Pekanbaru, .......,..................

2013

Kepada Yth,
Bapak Rektor Universitas Riau
di Tempat

Hal : Permohonan Memilih Kelompok ......... UKT UNRI 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................
NIM : ............................
Jurusan : ............................
Fakultas : ............................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk bisa menetapkan Saya sebagai
penerima Uang Kuliah Tunggal (UKT) kelompok ........ Rp..........................., karena Saya
tergolong Mahasiswa yang orang tua tidak mampu.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan sbb:

1. Pekerjaan Orang Tua (Formal SK/Non Formal keterangan RT/RW)
2. Penghasilan Orang Tua (Formal Slip Gaji/ Informal keterangan RT/RW)
3. Foto Copy Kartu Keluarga
4. Foto Copy Kwitansi Pembayaran PBB
5. Foto Copy Tagihan Listrik
6. Foto Rumah Tampak Depan

Selanjutnya Saya bersedia di Verifikasi terhadap data yang saya berikan/sampaikan.

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui Pekanbaru, ....., ................. 2013

Orang Tua Mahasiswa, Hormat Saya,

...................................... ........................................
NIM.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
No. Pendaftaran : ........................................
Program Studi : ........................................
Fakultas : ........................................
Alamat : ........................................
Disebut : ........................................

Anak dari :
Nama : ........................................
Pekerjaan : ........................................
NIP : ........................................
Unit Kerja : ........................................
Alamat : ........................................

adalah merupakan calon peserta penerima Kelompok I, II, III, IV, V. Uang Kuliah Tunggal
(UKT) Universitas Riau. Dengan ini menyatakan bahwa data-data yang saya lampirkan
pada surat permohonan sudah sesuai dengan kriteria yang ditetapkan, dan apabila data
yang saya berikan tidak benar dengan yang sesungguhnya Saya bersedia
dibatalkan/dikeluarkan sebagai Mahasiswa Universitas Riau.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui Pekanbaru, ....... Juni 2013

Orang Tua/Wali Mahasiswa, Hormat Saya,

Bermaterai 6.000,-

.................................... ....................................
NIM.