Anda di halaman 1dari 121

Kampus Merdeka Vokasi 1

Daftar isi:

Pedoman 1 i
Dana Kompetitif (Competitive Fund) Kampus Vokasi:
Program SMK-D2 Jalur Cepat

1. Latar Belakang 1
2. Tujuan, Sasaran dan Deskripsi Program 2
a. Tujuan Program 3
b. Sasaran Program 3
c. Deskripsi Program 3
3. Target Indikator Kinerja 3
4. Besaran Dana dan Komponen Biaya 4
a. Besaran Dana 4
b. Komponen Biaya 4
5. Persyaratan Pengusul 6
6. Pengajuan Proposal dan Tahapan Seleksi 6
a. Pengajuan Proposal 6
b. Tahapan Seleksi 7
7. Kriteria Seleksi 8
8. Struktur Proposal 9
9. Administrasi dan Jadwal 18

Lampiran 1: Contoh Format Halaman Judul/Cover/Sampul Depan 19


Lampiran 2: Contoh Halaman Identitas dan Pengesahan 20
Lampiran 3: Format Pakta Integritas 21

2 Kampus Merdeka Vokasi


Pedoman 2 22
Dana Kompetitif (Competitive Fund) Kampus Vokasi:
Peningkatan Program D3 menjadi Sarjana Terapan (D4)

1. Latar Belakang 23
2. Tujuan, Sasaran dan Deskripsi Program 27
a. Tujuan Program 30
b. Sasaran Program 31
c. Deskripsi Program 31
3. Target Indikator Kinerja 32
4. Besaran Dana dan Komponen Biaya 34
a. Besaran Dana (usulan maksimum 1 M) 34
b. Komponen Biaya 35
5. Persyaratan Pengusul 37
a. Persyaratan Umum 37
b. Persyaratan Khusus 37
6. Pengajuan Proposal dan Tahapan Seleksi 38
a. Pengajuan Proposal 38
b. Tahapan Seleksi 39
7. Kriteria Seleksi 40
8. Struktur Proposal 42
9. Administrasi dan Jadwal 60

Lampiran 1: Contoh Format Halaman Judul/Cover/Sampul Depan 62


Lampiran 2: Contoh Halaman Identitas dan Pengesahan 63
Lampiran 3: Tabel daftar mitra kerjasama industri yang terlibat kerjasama
dengan program studi yang mengusulkan dan Tabel Daftar SDM yang telah
memiliki sertifikat kompetensi / pengalaman industri 64

Kampus Merdeka Vokasi 3


Pedoman 3 65
Dana Padanan (Matching Fund) Kampus Vokasi

1. Latar Belakang 66
2. Deskripsi, Tujuan, Ruang Lingkup, dan Sasaran Program 67
a. Deskripsi Program 67
b. Tujuan 67
c. Ruang Lingkup Program 68
d. Sasaran 69
3. Pendanaan Program 70
4. Indikator Kinerja (IKU) 70
5. Besaran Dana dan Komponen Biaya 72
6. Persyaratan Pengusul 78
a. Persyaratan Umum 74
b. Persyaratan Khusus 75
c. Alur Pengusulan Proposal 75
7. Tahapan Seleksi dan Kriteria Penilaian 76
a. Tahapan Seleksi 76
b. Kriteria Penilaian Substansi Proposal 76
8. Format Usulan Proposal 78
9. Administrasi dan Jadwal 95

Lampiran 1: Halaman Identitas dan Pengesahan 96


Lampiran 2: Pernyataan Bermaterai Komitmen Dunia Kerja 97
Lampiran 3: Pernyataan Bermaterai Tidak Sedang Studi Lanjut 98
Lampiran 4: Pernyataan Bermaterai Tingkat Kesiapan Teknologi
produk inovasi 99
Lampiran 5: Pernyataan Bermaterai Tim Pengusul Atas
Nama Institusi 100

Pertanyaan yang kerap diajukan (FAQ) 102

4 Kampus Merdeka Vokasi


Kampus Merdeka Vokasi 5 i
Kampus Merdeka Vokasi 1
2 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 3
-
-

4 Kampus Merdeka Vokasi


Kampus Merdeka Vokasi 5
6 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 7
a.

b.

8 Kampus Merdeka Vokasi


c.

d.

Kampus Merdeka Vokasi 9


10 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 11
12 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 13
14 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 15
16 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 17
18 Kampus Merdeka Vokasi
Logo PT

Kampus Merdeka Vokasi 19


20 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 21
22 Kampus Merdeka Vokasi
1.

Kampus Merdeka Vokasi 23


a.

b.

c.

a.

b.

a.

b.

c.

24 Kampus Merdeka Vokasi


Kampus Merdeka Vokasi 25


26 Kampus Merdeka Vokasi


2.

Kampus Merdeka Vokasi 27


28 Kampus Merdeka Vokasi

Kampus Merdeka Vokasi 29


30 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 31
3.

32 Kampus Merdeka Vokasi


a.

b.

Kampus Merdeka Vokasi 33


4.

34 Kampus Merdeka Vokasi


Kampus Merdeka Vokasi 35
36 Kampus Merdeka Vokasi
5.

Kampus Merdeka Vokasi 37


6.

38 Kampus Merdeka Vokasi


Kampus Merdeka Vokasi 39
7.

40 Kampus Merdeka Vokasi


c.

Kampus Merdeka Vokasi 41


d.

8.

42 Kampus Merdeka Vokasi


Kampus Merdeka Vokasi 43
44 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 45
46 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 47
48 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 49
50 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 51
52 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 53
54 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 55
56 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 57
58 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 59
9.

60 Kampus Merdeka Vokasi


Kampus Merdeka Vokasi 61
Logo PT

62 Kampus Merdeka Vokasi


Kampus Merdeka Vokasi 63
64 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 65
I.

66 Kampus Merdeka Vokasi


II.

Kampus Merdeka Vokasi 67


-

68 Kampus Merdeka Vokasi


No Lingkup Program Sasaran

Pengembangan Pusat Unggulan Perguruan Tinggi Negeri Penyelenggara


1
Teknologi (PUT) Pendidikan Vokasi

Perguruan Tinggi Negeri/Swasta


2 Hilirisasi Produk
Penyelenggara Pendidikan Vokasi

Perguruan Tinggi Negeri/Swasta


3 Startup Kampus Vokasi
Penyelenggara Pendidikan Vokasi

Kampus Merdeka Vokasi 69


III.

Proporsi
Pendanaan Bentuk Pendanaan Dunia
No Lingkup Program
Direktorat PTVP : Kerja
Dunia Kerja

Pengembangan Pusat Unggulan


1 3:1 Cash atau In-kind
Teknologi (PUT)

2 Hilirisasi Produk 1:1 Cash dan In-kind

3 Startup Kampus Vokasi 1:1 Cash dan In-kind

IV.

70 Kampus Merdeka Vokasi


No Indikator Kinerja Utama (IKU)
1 Jumlah luaran penelitian dan pengabdian kepada masyarakat per dosen, IKU-5
yang berhasil mendapatkan rekognisi internasional atau diterapkan oleh
masyarakat
2 Persentase dosen yang berkegiatan tridharma atau bekerja sebagai IKU-3
praktisi di dunia industri
3 Persentase dosen yang memiliki pengalaman industri dan dunia kerja IKU-4
atau berasal dari kalangan praktisi profesional, dunia industri, atau dunia
kerja
4 Persentase mahasiswa yang menghabiskan paling tidak 20 sks di luar IKU-2
kampus

5 Persentase mata kuliah program studi yang menggunakan pendekatan IKU-7


pemecahan kasus (case method) atau project-based learning sebagai
bobot evaluasi

Kampus Merdeka Vokasi 71


No Link and Match 8+I Kampus Vokasi pada Kegiatan Matching Fund Vokasi

1 Kurikulum disusun bersama dunia kerja yang memuat aspek Wajib


softskills dan karakter kebekerjaan

2 Jumlah Mata kuliah yang menerapkan metode pembelajaran Wajib


berbasis project riil dari dunia kerja (PBL)

3 Jumlah dosen/instruktur dari industri dan ahli dari dunia kerja yang Wajib
mengajar sebanyak 50 jam/semester

4 Persentase mahasiswa yang menempuh praktik kerja Wajib


lapangan/industri minimal 1 semester

5 Jumah penelitan terapan berbasis kebutuhan industri yang Wajib


mendukung teaching factory.

6 Persentase mahasiswa yang memiliki sertifikasi kompetensi yang Pilihan


sesuai standar dan kebutuhan dunia kerja

7 Jumlah dosen/instruktur yang mempunyai pengalaman dunia kerja Pilihan

8 Jumlah dosen yang memiliki sertifikasi kompetensi yang sesuai Pilihan


standar dan kebutuhan dunia kerja

9 Jumlah lulusan yang diserap oleh mitra dunia kerja Pilihan

V.

72 Kampus Merdeka Vokasi


a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.
h.

i.

j.

Kampus Merdeka Vokasi 73


VI.

a.
b.
c.

74 Kampus Merdeka Vokasi


d.

No. Lingkup Program Persyaratan Khusus

Memiliki teaching factory/rintisan


Pengembangan Pusat
1 teaching factory dan memiliki produk
Unggulan Teknologi (PUT)
(barang/jasa) berupa purwarupa (TKT 6)

Memiliki produk (barang/jasa) berupa


2 Hilirisasi Produk
purwarupa (TKT 8)

Memiliki produk (barang/jasa) berupa


3 Startup Kampus Vokasi
purwarupa (selesai TKT 9) dan MRL 5

VII.

Kampus Merdeka Vokasi 75


VIII.

1)

2)

76 Kampus Merdeka Vokasi


1)

2)

3)

4)

Kampus Merdeka Vokasi 77


IX.

A. Format Usulan Pengembangan Pusat Unggulan Teknologi (PUT)






a)

b)

78 Kampus Merdeka Vokasi


c)

d)

Kampus Merdeka Vokasi 79


a)

Institusi Peran Output


Tahapan
No. Nama Pelaksana Pelaksana pelaksanan (komponen/subkomponen)
Pelaksanaan
PTV Mitra
1.
…... Assembly saluran Mahasiswa sem 3 √ Operator CMM ……….
udara a.n Joni
n. Akumulasi Tahapan Pelaksanaan Nama komponen/produk

Kelompok Penerima Manfaat Peran Penerima Manfaat dalam kegiatan Produksi Jumlah Orang
1.
… …
n. Mahasiswa Prodi Tool Maker 48 orang /
pada jurusan T. Manufaktur tahapan

80 Kampus Merdeka Vokasi


Estimasi Harga
Nama Jumlah Jam
Tahapan Mata Kuliah/ Workshop/ Pokok
No komponen/ Peralatan Pemakaian /
produksi Modul/jobsheet Studio Produksi
subkomponen Minggu

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)


1.
….

n. Jig & Fixture Assembly Perancangan CMM Lab. QA 20 jam …


saluran peralatan
udara presisi

1)

2)

3)
4)
5)
6)
7)

b)

Kampus Merdeka Vokasi 81


Pemanfaatan
Alat dan Urgensi Alat Baru (Praktek /
No Tahap Produksi Output Output baru
Spek(eksisting) Pergantian Alat (diusulkan) pengembangan produk /
uji)
1

…. ……

Ukuran meja
n CMM 500 x 500, 1
……., …….

Total

Pemanfaatan
Rencana
Nama Spesifikasi HargaSatuan Perkiraan Biaya (Praktek /
No Jumlah penempatan
Peralatan Teknis (ribuan rupiah) (ribuan rupiah) pengembangan
peralatan
produk / uji)
1

dst

Total

Tahapan produksi/
No Produk Nama Mahasiswa Peran Bentuk Luaran
kegiatan
1
2
dst

a)

b)

82 Kampus Merdeka Vokasi


c)

Kegiatan
Tahapan Produksi() Kontribusi IKU,
No. Produk Target output
Produksi Kepmen 3/M/2021
PTV Mitra
1
2
dst

1)
2)
3)
4)
5)

a)

Jumlah Estimasi Biaya


No Nama Kegiatan Tujuan Luaran Manfaat
Peserta MF PT
1

Total

Kampus Merdeka Vokasi 83


Nama Calon Program Tempat Lama Estimasi Biaya
No Status Jenis Pelatihan
Peserta Studi Pelatihan Pelatihan MF PT

1 Schoemann Dosen Tool CMM PT BCD 3 Minggu Rp. -


maker Operation & di
Programming Jakarta

dst

Nama
No Spesifikasi Teknis Jumlah Harga Satuan Estimasi Biaya
Peralatan
x-y-z-axis Measuring Length, resolution,
1
CMM work piece weight, PC controlled, bridge 1 Rp. 123,- Rp. 123,-
style machine
2

dst

Total

Tahapan Sumber Dana


No Komponen biaya Volume
Kegiatan
Diksi PTV Mitra
1
2
dst
Total Dana

b)

84 Kampus Merdeka Vokasi


B. Format Usulan Hilirisasi Produk




Kampus Merdeka Vokasi 85


86 Kampus Merdeka Vokasi


Institusi Peran Output
Tahapan
No. Nama Pelaksana Pelaksana pelaksanan (komponen/subkomponen)
Pelaksanaan
PTV Mitra
1.
...
…... Assembly saluran Mahasiswa sem √ Operator ……….
udara 3 a.n Joni CMM
N Akumulasi Nama sub
komponen/komponen/produk

No. Kelompok Penerima Manfaat Peran Penerima Manfaat dalam kegiatan Produksi Jumlah Orang
1.
… …
n. Mahasiswa Prodi Tool Maker 48 orang /
pada jurusan T. Manufaktur tahapan

Sumber daya yang dibutuhkan


Tahapan produksi Bahan Peralatan Anailisa & pengujian
No. Workshop/Studio (4)
(1) (2) (3) (5)
PTV Mitra PTV Mitra PTV Mitra PTV Mitra
1. ….
… …
n. Proses pembuatan poros - - √ - - √ √ √

(1)
(2)

Kampus Merdeka Vokasi 87


No Nama Mahasiswa Peran Tahapan produksi/ kegiatan Bentuk Luaran
1.
2.
dst

Tahapan Kegiatan Produksi() Kontribusi IKU, Kepmen


No. Produk Target output
Produksi 3/M/2021
PTV Mitra
1.
2.
dst

Estimasi biaya
Estimasi biaya
Tahapan produksi Bahan Peralatan Anailisa & Workshop/Studio
No. (6)
(1) (2) (3) pengujian (4) (5)
PTV Mitra PTV Mitra PTV Mitra PTV Mitra PTV Mitra
1. ….
…. ….
n. Proses pembuatan
- - Rp. A - - Rp. B Rp. C Rp. D Rp. X Rp. Y
poros
Total

88 Kampus Merdeka Vokasi


(1)
(2)

Jumlah Estimasi Biaya


No Nama Kegiatan Tujuan Luaran Manfaat
Peserta MF PT
1

dst

Total

Nama Calon Program Tempat Lama Estimasi Biaya


No Status Jenis Pelatihan
Peserta Studi Pelatihan Pelatihan MF PT

1 Schoemann Dosen Tool CMM PT BCD di 1 Minggu


maker Operation & Jakarta
Programming

.....

Komponen Sumber Dana


No. Kegiatan Volume
biaya
Diksi PTV Mitra
1.
2.
dst
Total Dana

1.
2.
3.

Kampus Merdeka Vokasi 89


4.

5.

1.
2.

3.
4.

5.




90 Kampus Merdeka Vokasi


1.
a)
b)
c)

Kampus Merdeka Vokasi 91


d)
e)
f)
g)
h)
2.
a)
b)
c)
d)
e)
f)

g)
h)

Peran Output
No. Tahapan Pelaksanaan Nama Pelaksana Prodi PTV pelaksana (komponen/subkomponen)

1.
...
n. Akumulasi Tahapan Pelaksanaan Nama produk

92 Kampus Merdeka Vokasi


Alat Baru
No Tahap Produksi Alat dan Spek (eksisting) Output Urgensi Pergantian Alat Output baru
(diusulkan)
1

n.

Total

No Nama Mahasiswa Peran Tahapan produksi/ kegiatan Bentuk Luaran


1.
2.
dst

Tahapan Kegiatan Produksi() Kontribusi IKU, Kepmen


No. Produk Target output
Produksi 3/M/2021
PTV Mitra
1.
2.
dst

Kampus Merdeka Vokasi 93


Jumlah Perkiraan Biaya
No Nama Kegiatan Tujuan Luaran Manfaat
Peserta MF PT
1

dst

Total

Nama Calon Program Tempat Lama Estimasi Biaya


No Status Jenis Pelatihan
Peserta Studi Pelatihan Pelatihan MF PT

1 Schoemann Dosen Tool CMM PT BCD di 1 Minggu


maker Operation & Jakarta
Programming

.....

dst

Pemanfaatan
Rencana
Nama HargaSatuan Perkiraan Biaya (Praktek /
No Spesifikasi Teknis Jumlah penempatan
Peralatan (ribuan rupiah) (ribuan rupiah) pengembangan
peralatan
produk / uji)
1

dst

Total

Sumber Dana
No Tahapan Kegiatan Komponen biaya Volume
Diksi PTV Mitra
1.
2.
dst
Total Dana


1.
2.

94 Kampus Merdeka Vokasi


3.

4.

5.

6.

1.
2.

3.
4.

5.

X.

No. Kegiatan/Tahapan Waktu


1. Pembukaan Pendaftaran dan Penerimaan 25 Mei – 15 Juni 2021
Proposal
2. Workshop Penyusunan Proposal Pra-Seleksi 25 Mei – 15 Juni 2021
3. Seleksi Program Dana Padanan Kampus Vokasi 15 Juni – 29 Juni 2021
(Matching Fund Vokasi)
4. Penetapan dan Pengumuman Penerima Dana 30 Juni - 7 Juli 2021
Padanan Kampus Vokasi (Matching Fund Vokasi)
5. Bimbingan Teknis, Surat Komitmen Perguruan 8 Juli – 15 Juli 2021
Tinggi dan Penandatanganan Kontrak dengan
Perguruan Tinggi
6. Pelaksanaan Program 19 Juli – 15 Desember 2021
7. Monitoring dan Evaluasi Nopember 2021
10. Laporan Akhir 15 Desember 2021

Kampus Merdeka Vokasi 95


Lampiran
Lampiran 1: Halaman Identitas dan Pengesahan

FORMAT HALAMAN IDENTITAS DAN PENGESAHAN

1. Nama Perguruan Tinggi :


2. Penanggung Jawab (Rektor/Direktur) :
Nama :
Alamat :
Telepon Kantor :
Telepon Genggam (Whatsapp) :
e-mail :

4. Ketua Pelaksana/Task Force


Nama :
Alamat :
Telepon Kantor :
Telepon Genggam (Whatsapp) :
e-mail :

5. Mitra : 1.
2. dst

6. Jumlah Mahasiswa Terlibat :

Penanggung Jawab,
<Rektor/Direktur...................>

<TTD + CAP>

( .............Nama ................. )

96 Kampus Merdeka Vokasi


Lampiran 2: Pernyataan Bermaterai Komitmen Dunia Kerja

FORMAT PERNYATAAN BERMATERAI TERKAIT KOMITMEN DUNIA KERJA UNTUK


PENYERTAAN DANA PADANAN DAN/ATAU BENTUK LAIN

Kop Surat Dunia Kerja


PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : …………………………………………………………………
Nama Dunia Kerja : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………,

dengan ini menyatakan BERSEDIA untuk memberikan dana padanan atas usulan proposal
pendanaan Program Dana Padanan Kampus Vokasi (Matching Fund Vokasi) Tahun 2021
dari:

Nama Pengusul : ………………………………………………………..


Institusi Pengusul : ………………………………………………………..
Judul Program Usulan : ………………………………………………………..
Usulan Dana Program : Rp…………………………..
Dana Padanan dari Dunia : Rp…………………………..
Kerja

Adapun peruntukan dana padanan yang kami berikan dapat digunakan untuk:
Bentuk Bantuan
No Komponen Pembiayaan
Dana Tunai In-kind
1
2
3
….

Demikian Pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari kami melanggar
Pernyataan ini, maka kami bersedia diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kota…, …..tanggal
Pimpinan Dunia
Kerja

Materai 10.000
Cap+stempel Institusi

Nama

Kampus Merdeka Vokasi 97


Lampiran 3: Pernyataan Bermaterai Tidak Sedang Studi Lanjut

PERNYATAAN BERMATERAI BAHWA PENGUSUL TIDAK SEDANG STUDI LANJUT ATAU


MENGIKUTI KEGIATAN AKADEMIK LAIN

Kop Surat Perguruan Ti nggi

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Dosen Pengusul : …………………………………………………
Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………
NIDN/NIDK : …………………………………………..……
Judul Proposal Usulan Program Dana Padanan : …………………………………………………
Kampus Vokasi (Matching Fund Vokasi)

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang me lanjutkan pendidikan formal atau
mengikuti kegiatan akademik lainnya seperti yan g dipersyaratkan dalam Panduan
Program Dana Padanan Kampus Vokasi (Matching FundVokasi).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan seben ar -benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini di kemu dian hari diketahui tidak benar,
saya bersedia menerima segala tindakan/keputusa n yang diambil/ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi termasuk men gem balikan seluruh atau sebagian
dana bantuan.

Kota …., … tanggal


Pengusul

Materai 10.000

Nama
NIP

98 Kampus Merdeka Vokasi


Lampiran 4: Pernyataan Bermaterai Tingkat Kesiapan Teknologi produk inovasi

Kop Surat Perguruan Tinggi

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Dosen Pengusul Utama : ………………………………………………………
Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………………
NIDN/NIDK : …………………………………………..………….
Judul Proposal Usulan Program Dana : ………………………………………………………
Padanan Kampus Vokasi (Matching
Fund Vokasi)

dengan ini menyatakan bahwa produk yang diusulkan memiliki:


1. Technology Readiness Level (TRL)* Level ........ (. .................. )
(Tingkat kesiapterapan Teknologi/TKT)
2. Marketing Readiness Level (MRL) ** Level ........ (. .................. )
(Tingkat Kesiapterapan Pemasaran/TKP)

Sebagai bukti ketersiapan pada tabel diatas, terlampir hasil evaluasi yang dilakukan
dengan mengacu pada lembar evaluasi yang bersumber dari ....................................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini di kemudian hari diketahui tidak
benar, saya bersedia menerima segala tindakan/keputusan yang diambil/ditetapkan
oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi termasuk mengembalikan seluruh atau
sebagian dana bantuan.

Mengetahui Kota …., … tanggal


Pemimpin PT Dosen Pengusul
Rektor/Direktur
Materai 10.000
<TTD + CAP>

Nama Nama
NIP/NIDN/NIDK NIP/NIDN/NIDK

*) http://tkt.ristekbrin.go.id/indikator
**) http://ringkas.kemdikbud.go.id/MRLGuide (halaman 7)

Kampus Merdeka Vokasi 99


Lampiran 5: Pernyataan Bermaterai Tim Pengusul Atas Nama Institusi
PERNYATAAN BERMATERAI BAHWA TIM PENGUSUL ADALAH ATAS NAMA INSUTUSI

Kop Surat Perguruan Tinggi

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Dosen Pengusul : …………………………………………………
Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………
NIDN/NIDK : …………………………………………..……
Judul Proposal Usulan Program Dana Padanan : …………………………………………………
Kampus Vokasi (Matching Fund Vokasi)

dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai ketua tim pengusul merupakan dan tidak
bisa dipisahkan dari Perguruan Tinggi Vokasi penyelenggara pendidikan tinggi vokasi di
bawah binaan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi seperti yang
dipersyaratkan dalam Panduan Program Dana Padanan Kampus Vokasi (Matching Fund
Vokasi).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini di kemudian hari diketahui tidak benar,
saya bersedia menerima segala tindakan/keputusan yang diambil/ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi termasuk mengembalikan seluruh atau sebagian
dana bantuan.

Mengetahui Rektor / Direktur Kota …., tanggal … / ... /2021


Perguruan Tinggi Vokasi Pengusul

Materai 10.000

Nama Nama
NIP NIP

100 Kampus Merdeka Vokasi


SMS : 1193
Telp : 0856 8880 881 / 0821 1213 1323
No Fax : 021-3453085
Website : www.saberpungli.id

DILARANG MEMBERIKAN HADIAH, UANG, BARANG ATAU SEJENISNYA KEPADA SIAPAPUN YANG
TERKAIT DENGAN BANTUAN PEMERINTAH
PADA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI

Kampus Merdeka Vokasi 101


102 Kampus Merdeka Vokasi


Kampus Merdeka Vokasi 103


-
-

104 Kampus Merdeka Vokasi


-
-

-
-
-

Kampus Merdeka Vokasi 105


106 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 107
108 Kampus Merdeka Vokasi
a.

b.

c.

Kampus Merdeka Vokasi 109


110 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 111
112 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 113
114 Kampus Merdeka Vokasi
Kampus Merdeka Vokasi 115
BIRO KERJA SAMA DAN HUBUNGAN MASYARAKAT
Kompleks Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung C Lantai 4, Jalan Jenderal Sudirman, Senayan
Jakarta Pusat, 10270
Pusat Panggilan | 177
Laman Pengaduan | ult.kemdikbud.go.id
Posel Pengaduan | pengaduan@kemdikbud.go.id

Kemdikbud.RI Kemdikbud_RI kemdikbud.ri KEMDIKBUD RI kemdikbud.ri www.kemdikbud.go.id

116 Kampus Merdeka Vokasi

Anda mungkin juga menyukai