SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ariani

Nomor Identitas KTP : 7407014802950002

Tempat,dan Tanggal Lahir : Wangi-wangi, 08 Februari 1995

Pendidikan Terakhir : S1 Ilmu Komunikasi

Jabatan yang dilamar : Analisis Badan Kelembagaan dan Kerja Sama Hubungan Industrial

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pada Wungka Molengo

Nomor Telepon/HP : 0812-4307-0689

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani;
7. Tidak menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah lebih tinggi pada saat melamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Berkelakuan baik;
10. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Kelautan dan Perikanan di seluruh wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
11. Bersedia mengabdi kepada Kementerian Kelautan dan Perikanan, dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan pribadi paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS, jika tetap
mengajukan pindah maka dianggap mengundurkan diri; (hanya untuk pelamar pengadaan CPNS)*
12. Bersedia mengganti kerugian negara apabila mengundurkan diri dan berkedudukan sebagai CPNS
yang besarannya ditentukan dikemudian hari (hanya untuk pelamar pengadaan CPNS)*

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan
data dan informasi yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi Pengadaan ASN KKP Tahun 2021. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Wangi-wangi, … Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Material
Rp.
10.000
(…………….……………..)