SURAT PERNYATAAN

Nias, 14 Desember 2020

Berdasarkan Pengumuman Pengadaan Pegawai Badan Layanan Umum Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan
dan Perikanan (BLU LPMUKP), maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Andi Fakta Hura,A.Md.Ak
NIK : 1204100610970002
Tempat, Tanggal Lahir : Bobozioli Loloanaa,6 Oktober 2020
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jenjang Pendidikan : DIII
Universitas/Program Studi : Universitas Prima Indonesia/ Akuntansi
Jabatan yang dilamar : Pengolah Data Administrasi Pemeriksaan
Alamat Domisili : Desa Sandruta Kecamatan Idanogawo Kabupaten Nias Provinsi
Sumatera Utara
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 1 (satu) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah terlibat dalam suatu gerakan yang menentang Pancasila, Undang–Undang Dasar 1945 dan Negara
Republik Indonesia;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari suatu instansi, baik instansi Pemerintah maupun instansi
Swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota POLRI;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani;
7. Tidak memiliki riwayat penyakit berat/kronis seperti; batu ginjal, stroke, hipertensi, serangan jantung, radang
sendi, melanoma, osteoporosis, kanker, diabetes, asam urat, Alzheimer dan lain-lain.
8. Tidak menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah lebih tinggi pada saat melamar;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
10. Sanggup dan bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi
Pengadaan Pegawai BLU LPMUKP;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data dan informasi
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
Pengadaan Pegawai BLU LPMUKP Tahun 2020/2021. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
6000

(Andi Fakta Hura)

Catatan:
(*) Poin ini tidak perlu ditulis apabila pelamar bukan dari jabatan Fasilitator Kemitraan.