Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Selanjutnya dalam Surat Kuasa ini disebut sebagai PEMBERI KUASA, dengan ini memberi kuasa kepada :
Selanjutnya di dalam surat kuasa ini disebut sebagai PENERIMA KUASA, guna bertindak untuk dan atas
nama Pemberi Kuasa untuk pengajuan Karantina (KH.14), dengan impor barang dengan data di bawah ini :
Nomor B / L / A W B :
Flight / Vessel :
Jumlah barang :
Pemberi kuasa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dokumen yang diserahkan tersebut di atas
dan atas segala kewajiban kepabeanan, dan Penerima Kuasa bertanggung jawab sesuai pasal 31 Undang-
Undang Nomor 10 tahun 1995 tentang kepabeanan.
( Zulfikar ) ( )