1.

    PENGKAJIAN
Pengkajian dilakuakan melalui teknik anamnesis dan pengkajian fisik
A. Airways
1)   Sumbatan atau penumpukan secret
2)   Wheezing atau krekles
B.   Breathing
1)   Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2)   RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3)   Ronchi, krekles
4)   Ekspansi dada tidak penuh
5)   Penggunaan otot bantu
6)   Dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea nocturnal
7)   Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
8)   Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
9)   Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan nafas sesak / kuat pucat, sianosis bunyi
nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
C. Circulation
1)   Nadi lemah , tidak teratur
2)   Takikardi
3)   TD meningkat / menurun
4)   Edema
5)   Gelisah
6)   Akral dingin
7)   Kulit pucat, sianosis
8)   Output urine menurun
D.   Aktifitas
1)   Tanda
a)    Takikardi
b)   Dispnea pada istirahat atau aaktifitas
2)   Gejala :
a)    Kelemahan
b)   Kelelahan
c)    Tidak dapat tidur
d)   Pola hidup menetap
 e)    Jadwal olah raga tidak teratur
E.    Sirkulasi
1)   Gejala: riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah,
diabetes mellitus.
2)   Tanda :
a)    Tekanan darah: Dapat normal / naik / turun. Perubahan postural dicatat dari tidur
sampai duduk atau berdiri
b)   Nadi: Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
c)    Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra: S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung
atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel
d)   Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
e)    Friksi: dicurigai Perikarditis
f)    Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
g)   Edema: Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles
mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
h)   Warna: Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
F.   Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah
dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja ,
keluarga
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku
menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
G.   Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
H. Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat
badan
I. Hygiene: Gejala atau tanda : Kesulitan melakukan tugas perawatan
J. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
K.   Nyeri atau ketidaknyamanan
 Gejala :
-       Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas
), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam
dan viseral)
-       Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke
tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang,
abdomen, punggung, leher.
-       Kualitas : “Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat .
-       Intensitas : Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk
yang pernah dialami.
-   Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus ,
hipertensi, lansia
L. Interkasi social
Gejala : Stress, Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan
di RS
Tanda : Kesulitan istirahat dengan tenang. Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus,
takut ). Menarik diri

Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi

a. Nyeri akut berhubungan dengan refleks spasma otot sekunder terhadap kelaianan
viseral jantung
Rencana Tujuan : Nyeri hilang / terkontrol
Intervensi :
1)   Observasi dan catat lokasi, beratnya(skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, timbul)
Rasional : Membentu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang
kemajuan / perbaikan penyakit, terjadinya koplikasi, dan keefektipan intervensi
2)   Berikan pasien melakukan posisi yang nyaman (posisi semi fowler)
Rasional : Tirah bering pada posisi semi fowler menurunkan tekanan intra abdomen,
namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah
3)   Dorong tehnik relaksasi, contoh latihan nafas dalam
Rasional : Meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat meningkatkan
koping
4)   Kolaborasi dalam pemberian analgetik dan anti angina Rasional : Nitrat berguna untuk
kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner, yang meningkatkan aliran darah koroner
dan perfusi miokard.
b.    Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai
oksigen akibat disfungsi miokard.
Rencana tujuan : Pertukaran gas pasien efektif
Intervensi :
1)   Awasi frekuensi, kedalaman, dan upaya pernafasan
Rasional : Penekanan pernafasan (penurunan kecepatan) dapat terjadi dari penggunaan
analgetik berlebihan
2)   Auskultasi bunyi nafas
Rasional : Kehilangan bunyi nafas aktif pada area ventilasi sebelum dapat menunjukkan
kolaps segmen paru
3)   Pertahankan kepala tempat tidur tinggi, atau posisi miring
Rasional : Memudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan
meminimalkan ukuran aspirasi.
4)   Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai indikasi
Rasional : Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga
mengurangi ketidak nyamanan sehubungan dengan iskemia jantung
5)   Observasi vital sign, terutana respirasi
Rasional : Peningkatan respirasi merupakan tanda adanya gangguan pola nafas
c.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan sistem transpor oksigen
terhadap Infark Miocard
Rencana tujuan : terjadinya peningkatan toleransi aktivitas.
Intervensi :
1)   Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Rasional : Mempengaruhi intervensi atau bantuan
2)   Berikan lingkungan yang tenang batasi pengunjung
Rasional : Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhn oksigen tubuh dan
menurunka regangan jantung dan paru-paru
3)   Berikan bantuan dalam kativitas bila perlu
Rasional : Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila pasien melakukan sesuatu
sendiri
4)   Gunakan tehnik penghematan energi, misalnya: mandi dengan duduk
 Rasional : Mendorong pasien melakakan kegiatan dengan membatasi penyimpangan
energi dan mencegah kelemahan
d.   Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan kesehatan dan status
ekonomi
Rencana tujuan : ansietas berkurang atau teratasi intervensi
Intervensi :
1)   Berikan informasi tentang Infark Miokard Akut (IMA)
Rasional : memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang
tepat.
2)   Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostic.
Rasional : Pengetahuan tentang apa yang diperkirakan dapat menurunkan ansietas.
3)   Jelaskan tentang pemeriksaan yang dilakukan.
Rasioanal : Kekawatiran yang tidak diungkapkan dapt memperkuat ansietasn pasien.
e.    Resiko tinggi terhadap penuruna curah jantung berhubungan dengan penurunan
preload / peningkatan tahanan vaskuler sistemik.
Rencana tujuan : Curah jantung dalm rentan normal intervensi
Intervensi :
1)   Pantau TD ukur pada kedua lengan, gunakan ukuran menset yang tepat dan tehnik yang
akurat.
2)   Rasional : Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lengkap tentang
keterlibatan / bidang masalah vaskuler
3)   Catat keberadaan kualitas denyut setral dan perifer
Rasional : Denyut pada tungkai mungkin menurun mencerminkan efek dari vasokontriksi
4)   Auskultasi bunyi jantung dan bunyi nafas.
Rasional : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipertropi
atrium
5)   Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas keributan lingkungan
Rasional : membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis dan meningkatkan
relaksasi
6)   Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah
Rasional : Dengan adanya reaksi lain dapat mempermudah pemberian terapi
f.     Resiko perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan atau
penghentian aliran darah
Rencana tujuan : Menunjukkan perfusi adekuat
Intervensi :
1)   Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit atau membran mukosa, dasar kuku.
Rasional : Memberikan informasi tentang derajat atau keadekuatan perfusi jaringan dan
membantu menentukan kebutuhan intervensi
2)   Tinggikan kepala tempat tidur sesuai dengan tempat tidur
Rasional : Meningkatkan ekspansi paru dan maksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan
sekunder.
3)   Lihat pucat, sianosis belang, kulit dingin / lembab, catat kekuatan nadi perifer
Rasional : Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin
dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penuruna nadi
4)   Pantau pernafasan catat kerja pernafasan
Rasional : Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distress pernafasan
5)   Awasi pemeriksaan laboratorium
Rasional : Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan atau respon terhadap
terapi
g.    Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan
perfusi organ (ginjal)
Rencana tujuan : mempertahankan keseimbangan cairan
Intervensi :
1)   Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels
Rasional : Dapat mengindikasikan edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung.
2)   Catat Dekompensasi Vena Jugularis (DVJ) adanya edeman dependen.
Rasional : Dicurigai adanya gagal kongestif.
3)   Ukur masukan atau haluaran, catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung
kesimbangan cairan.
Rasional : Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal
4)   Timbang berat badan tiap hari
Rasional : Perubahan tiba-tiba pada berat badan menunjukan gangguan keseimbangan
cairan
5)   Kolaborasi dalam pemberian diuretic
Rasional : Memperbaiki kelebihan cairan
h.    Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi
jantung/ implikasi penyakit jantung dan status kesehatan akan datang
Rencana tujuan : Menyatakan pemahaman penyakit jantung sendiri, rencana
pengobatan, tujuan pengobatan dan efek samping / reaksi merugikan
Intervensi :
1)   Kaji tingkat pengetahuan pasien / orang terdekat
2)   Rasional : Mengidentifikasikan secara verbal kesalah pahaman dan memberikan
penjelasan
3)   Beri penguatan penjelasan faktor resiko, pembatasan diet / aktivitas, obat, dan gejala
yang memerlukan perhatian medis cepat
4)   Rasioanal : Memberikan kesempatan pada pasien untuk mencangkup informasi dan
mengasumsi kontrol / partisipasi dalam program rehabilitasi.
5)   Peringatkan untuk menghindari aktivitas isometrik
6)   Rasional : Aktivitas ini sangat meningkatkan kerja jantung / konsumsi oksigen
miokardia, dan dapat merugikan kontraktilitas / curah jantung
7)   Tekankan pentingnya melaporkan terjadinya demam sehubungan denga nyeri dada
menyebar / tidak khas (pleural, pericardial) dan nyeri sendi.
8)   Rasional : Memberikan tekanan bahwa ini adalah masalah kesehatan berlanjut dimana
dukungan / bantuan diperlukan setelah pulang.