SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : .......................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Alamat Sesuai KK/SKD* : .......................................................................................................
: .......................................................................................................
Nomor HP/Telepon : .......................................................................................................
adalah orang tua/wali dari Calon Peserta Didik Baru :

Nama : .......................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
NISN : .......................................................................................................

SMP : .......................................................................................................
Alamat Sesuai KK/SKD* : .......................................................................................................
: .......................................................................................................
Nomor HP/Telepon : ...................................................../................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak saya yang merupakan Calon Peserta Didik Baru
tersebut:
a. Kondisi Penglihatan Mata (Buta Warna / Tidak Buta Warna)** : …………………………………………………..
b. Tinggi Badan Laki-laki 158 cm keatas*** : yaitu = .................................... cm
c. Tinggi Badan Perempuan 153 cm keatas*** : yaitu = .................................... cm

apabila dikemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tersebut ternyata
tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual, maka saya bertanggungjawab untuk diproses
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku dan anak saya yang merupakan Calon Peserta Didik Baru
tersebut dicabut haknya sebagai peserta didik baru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pendaftaran PPDB SMA/SMK
Provinsi Jawa Timur Tahun 2021.

.........................,............................2021
Yang menyatakan (Orang Tua/Wali)

Materai 10000

..............................................................

* SKD = Surat Keterangan Domisili

**isilah sesuai dengan kondisi sesungguhnya (Buta Warna atau Tidak Buta Warna)
*** Isilah Tinggi Badan Anda (Calon Peserta Didik Baru) sesuai dengan kondisi sesusungguhnya.