KASUS 5

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 2 Agustus 2021. Nama klien An. M. Nomor Rekam
medis 081xxx, berusia 4 bulan 15 hari, berjenis kelamin laki-laki dan beralamat di jalan
wirapati sindang. Nama penanggung jawab Ny. S berusia 26 tahun berjenis kelamin
perempuan hubungan dengan klien adalah ibu kandung, bertempat tinggal di jalan wirapati
sindang.

Tanggal 30 Juli 2021 klien datang ke poli RSUD Indramayu untuk kontrol, dan
mengeluhkan klien sesak napas dan muntah.Tanggal 2 Agustus 2021 klien dibawa ke IGD
RSUD Indramayu kemudian dipindahkan ke ruang Dahlia. Keluhan yang dikatakan ibu
klien masih batuk, dan secret tidak dapat dikeluarkan, susah diberi ASI dan rewel. Rawat
inap terakhir tanggal 24 Juli 2021 dengan penyakit dan keluhan yang sama. Anggota
keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun, ayah An. M perokok aktif.

Ibu klien mengatakan selama hamil rutin memeriksakan di bidan desa. An. M lahir pada
usia kehamilan 8 bulan 7 hari, karena ketuban pecah dini. Ibu klien memriksakan
kehamilan ke bidan desa dan dirujuk ke Rumah Sakit KK. Setelah menjalani operasi
Caesar, melahirkan An. M dengan berat 2000 gram dan panjang badan 48 cm.Diit yang
diberikan dari usia 0 bulan hingga sekarangASI namun saat di Rumah Sakit diberikan susu
formula.

An. M berat badan 6800 gram skarang menjadi 6300 gram, tinggi badan 61 cm, lingkar
kepala 35 cm, lingkar dada 40 cm dan lingkar lengan 10 cm. An. M dalam masa
perkembangan infant. Senang diajak berinteraksi dengan orang lain walaupun belum
pernah dilihat atau dikenalnya, tertawa jika merasa senang. Selama 24 jam klien diasuh
oleh ibunya. An. M telah mendapatkan imunisasi hepatitis B 2 jam setelah klien lahir, dan
imunisasi hepatitis B yang kedua diberikan saat klien berusia 1 bulan. Imunisasi BCG
diberikan saat usia 1 bulan. Imunisasi polio sudah mendapat 3 kali, yang pertama pada usia
0 bulan, 2 bulan dan 3 bulan. Imunisasi DPT baru 1 kali pada usia 3 bulan, imunisasi DPT
yang ke dua belum karena An. M dirawat di rumah sakit.

Keluarga An. M menganggap kesehatan sangat penting jika ada anggota keluarga yang
sakit dibawa ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. Ibu klien mengatakan belum
mengetahui penyakit apa yang dialami anaknya. Hasil pemeriksaan antropometri berat
badan sebelum sakit 6800 gram dan setelah sakit 6300 gram. Panjang badan 61 cm lingkar
kepala 35 cm lingkar dada 40 cm dan lingkar lengan atas 10 cm. Mukosa bibir lembab
turgor kulit baik, CRT < 2 detik lidah putih kadaan umum baik. Diit sebelum sakit ASI
setelah sakit ASI dansusu formula, karena muntah setelah diberi ASI. BAK 8 kali sehari
dan BAB 2 kali sehari lembek sebelum sakit.Setelah sakit BAK 5-6 kali sehari BAB 1 kali
sehari lembek tidak ada masalah. Ibu klien mengatakan sebelum sakit 4 jam tidur siang dan
11 jam tidur malam masih sering terbangun saat ngompol dan haus. Setelah sakit pada
siang hari klien tidak rewel, terlihat tenang sedangkan pada malam hari klien rewel.

Hasil pemeriksaan fisik pada An. M di dapatkan data sebagai berikut.Keadaan umum An.M
baik kesadaran compos menntis.Tanda-tanda vital :resirasi rate : 43 x/menit, suhu 36.50C,
denyut nadi : 112 x/menit. Data pemeriksaan kepala mesocepal , tiak ada lesi, rambut halus
tumbuh sedikit berwana hitam, kulit kepala bersih penyebaran rambut tidak merata. Mata
konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik pupil isokor reflek cahaya positif,
penglihatan normal. Hidungterdapat secret, tidak ada polip.Mulut mukosa bibir lembab,
lidah putih belum tumbuh gigi, tidak terdapat stomatitis.Telinga bersih simetris
pendengaran baik.Lehertidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Jantung ictus cordis tidak
nampak , namun teraba pada garis mid clavicula intercosta 4 dan 5, perkusi redup dan
auskultasi reguler loop dup. Paru-paru pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,
tidak ada fraktur costa, perkusi sonor, auskultasi terdapat suara tambahan ronchi. Abdomen
tidak ada lesi, timpani, bising usus 12x/menit, dan tidak ada nyeri tekan. Ekstremitas atas
terpasang infus pada tangan kanan KAEN 3B 10 tpm. Ekstremitas bawah tidak ada edema.
Akral teraba hangat, turgor baik.Genetalia bersih tidak terpasang kateter, menggunakan
popok.

Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap tanggal 2 Agustus 2021 menujukan hasil
sebagai berikut: hemoglobin 10,7 g/dL (10,5-13,5) leukosit 13,1 103 /uL (6,00-18,00)
eritrosit 4,2 106 /uL (3,20-4,80) trombosit 372 103 /uL (150-450) eosinofil 1% (1-6) basofil
0% (0-1) netrofil segmen 16% (40-75) limfosit 72% (20-45) monosit 11% (2-10) RDW-CV
13,4% (11,6-14,4) RDWSD 35,6 fL (35,1-43,9) P LCR 22,0% (9,3-37,9) MCV 73,4 fL
(70-86) MCHC 34,6 g/dL (30,0-35,0) dan golongan darah O.

Hasil pemeriksaan rontgen thorak pada tanggal 2 agustus 2021, Cor: bentuk dan ukuran
dbn. Pulmo: bercak kesuraman parahiler. Mediastinum tidak melebar, trachea ditengah.
Diafragma: lengkung diafragma kanan dan kiri baik, sinus kontrofrenik kiri tajam, sinus
kardiofrenikus kanan dan kiri jelas, pleura tidak menebal, tulang dan jaringan lunak baik.
Kesan: Gb.Bronkopneumonia.

Terapi kolaborasi, injeksi cefotakxime 3x300 mg, injeksi ondansentron 3x1 gram, Mucos
drop 3x0,7 ml, paracetamol drop 4x0,7 ml, domipirin drop 3x0,7 ml, ventolin nebulizer 3x1
respul, infus KAEN 3B 10 tetes/menit.