KASUS 1

Nama: bayi Ny. N Umur 0 hari beragama islam desa makmur jaya indramayu pendidikan belum
sekolah, pekerjaan belum bekerja, tanggal Ibu pasien masuk rumah sakit 7 Januari 2021 jam 08.00,
tanggal pengkajian 7 Januari 2021 14.00 suku: jawa pendidikan belum sekolah diagnosa medis
BBLR

RIWAYAT PENYAKIT KLIEN

Keluhan utama Ayah klien mengatakan bayinya kecil
dan lemah

Riwayat penyakit sekarang Ayah Klien mengatakan bahwa ibunya sejak

pagi jam 06.00 wib mengalami nyeri perut dan
mengeluarkan lender dan adanya bercak darah
pada usia kehamilan 34 minggu, lalu oleh
keluarga dibawa ke RSUD Indramayu, setelah
di periksa karena ibu memiliki riwayat
pereklamsi ringan dan dianjurkan untuk untuk
melakukan operasi Sectiocesaria (SC). karena
usia kehamilan masih 34 minggu .

Riwayat penyakit dahulu Tidak ada

Riwayat keluarga Keluarga klien tidak ada yang mempunyai

penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

Riwayat kehamilan dan Persalinan KLIEN

ANC (Prenatal) Tiap ± 1 bulan

Penyakit ibu saat hamil Pereklamsi ringan, oligohidramnion

Natal/cara persalinan Sectiocesaria (SC)

Post Natal Bayi lahir mengalami berat badan lahir rendah

yaitu 2000gr disertai hipotermi dengan suhu
35,50C
BBL 2000 gram
 2

Riwayat Imunisasi :diberikan hepatitis 1x saat lahir

Perubahan Pola Kesehatan:

No ADL Klien

1 Nutrisi dan Cairan Minum ASI 80 cc/24 jam

2 Istirahat / Tidur Setiap waktu

3 Eliminasi BAK 8-10 x/hari

BAB 1-3 x /hari

4 Personal Hygiene Mandi diseka 2x pagi dan sore

hari. Mengganti pakaian 2x pada pagi dan sore hari

5 Aktivitas Makan, minum, tidur

 3

OBSERVASI KLIEN 1
Keadaan umum Lemah
Kesadaran Composmentis
Tanda tanda vital :
S 36o C
N 120x/menit
RR 62x/menit
Pemeriksaan Fisik Head To Toe
Rambut tebal dan halus, tidak ada benjolan atau lesi pada
a. Kepala kepala, wajah simetris, tidak ada massa pada leher, tidak
ada benjolan pada kelenjar tiroid dan tidak ada bendungan
vena jugularis. Lingkar kepala : 30cm Panjang bayi : 43
cm
b. Mata Mata tidak strambismus (Juling), alis mata simetris, tidak
ada edema, pupil isokor, dan reflek cahaya kanan kiri
positif.

c. Hidung Hidung simetris, terpasang alat bantu nafas nasal canul

1% , tidak ada nyeri, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Mukosa bibir lembab, gigi belum tumbuh, tidak ada
d. Mulut dan Faring faringitis. Terdapat reflek rooting

e. Toraks dan Paru Bentuk dada simetris, terdapat tanda sesak napas, tidak
terdapat suara napas ronchi, irama napas teratur, frekuensi
pernapasan 44 x/menit, irama napas dispnea.
Lingkar dada : 27 cm

f. Jantung Tidak ada nyeri dada, tidak terdapat bunyi

jantung tambahan, irama jantung teratur, CRT < 3 detik
Tidak ada luka, tidak terdapat pembesaran hepar,
g. Abdomen Tidak terpasng OGT, tali pusat masih basah

Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstermitas,

h. Ekstermitas dan Persendian tidak ada kelainan tulang belakang, turgor kulit normal,
akral dingin, dan tidak ada luka. Kulit agak tipis, rambut
lanugo tinggal sedikit, lemak kulit sedikit, warna kulit
agak kebiruan

Data psikososial Klien sering menangis dan merengek.

 PEMERIKSAAN KLIEN 1
Lab :
GDA 91 g/dl
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hematokrit (HCT) : 40,00
% ( N: 40-54)

Terapi:
Viccilin 2x 150 mg (IV)
Infus NaCL D10%