PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama mahasiswa : Estefaniah Apriyanti

NIM : R.19.01.020
Ruang : Teratai

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. I Tanggal masuk : 31 maret 2021
Umur : 2 tahun Tanggal Pengkajian : 1 April 2021
Jenis Kelamin : Laki – Laki No. RM : 160401
Informan : Keluarga

B. Alasan Masuk/ Keluhan Utama

Keluhan pasien demam sejak 2 hari yang lalu. Hasil pengkajian
diperoleh TD: 110/70 mmHg, nadi: 70x/menit, pernapasan : 18x/menit,
suhu: 37,80C, BB: 12 kg, TB: 90 cm..
C. Faktor Predisposisi
1. Apakah pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
YA TIDAK √

2. Riwayat pengobatan sebelumnya

Tidak terkaji

3. Riwayat trauma
a. Aniaya Fisik : Tidak terkaji
b. Aniaya : Tidak terkaji
c. Aniaya seksual : Tidak terkaji
d. Penolakan : Tidak terkaji
e. KDRT : Tidak terkaji
f. Tindakan kriminal : Tdak terkaji
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
YA TIDAK √

Hubungan keluarga :
Tidak terkaji

Gejala :
pasien pasien tampak diam, lebih banyak menunduk. Saat perawat
meminta pasien memperkenalkan diri, pasien hanya diam dan
tampak malu-malu

Riwayat pengobatan/perawatan :
Keluarga tidak mengetahui tahapan perkembangan psikososial
yang harus dilalui oleh pasien

D. Pemeriksaan Fisik :
1. Tanda-tanda vital :
a. TD : 110/70 mmHg
b. RR : 18x/menit
c. N : 70x/menit
d. S : 37,80C
2. Ukur : TB : 90 cm BB : 12 kg
3. Keluhan fisik : YA TIDAK √
E. Aspek Psikososial
1. Genogram
 Keterangan :

a. Komunikasi : Saat diajak bicara pasien pasien tampak diam,

lebih banyak menunduk
b. Pengambilan Keputusan : Tidak terkaji
c. Pola Asuh : Pasien tinggal bersama keluarga

4. Konsep diri
a. Gambaran diri :
pasien merupakan anak pemalu terutama pada orang yang baru
dikenal.
b. Identitas :
Tidak terkaji
c. Peran :
Berperan sebagai anak

d. Harga diri :
Tidak terkaji

e. Ideal diri :
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : -

5. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
Orang terdekat pasien adalah keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Tidak terkaji
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

6. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Tidak terkaji

b. Kegiatan ibadah
Tidak terkaji

F. Satatus Mental
1. Penampilan
Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

2. Pembicaraan :
Saat diajak bicara pasien pasien tampak diam, lebih banyak
menunduk
Masalah keperawatan : -

3. Aktifitas motorik :
Lesu Tegang Gelisah
Agitasi
Tik Gremasen√ Tremor
Kompulsif
Jelaskan : Saat perawat meminta pasien memperkenalkan diri,
pasien hanya diam dan tampak malu-malu
Masalah keperawatan : -
4. Alam perasaan :
Sedih Putus asa Gembira berlebihan
Ketakutan Khawatir
Jelaskan : Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

5. Afek
Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara

Saat diajak bicara pasien pasien tampak diam, lebih banyak menunduk.
Saat perawat meminta pasien memperkenalkan diri, pasien hanya diam dan
tampak malu-malu. Keluarga mengatakan pasien merupakan anak pemalu
terutama pada orang yang baru dikenal.
Masalah keperawatan : -

7. Persepsi (halusinasi)
Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

8. Proses pikir :
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi
tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

9. Isi pikir :
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
 Jelaskan : Tidak terkaji
Waham :
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol
pikir
Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Data tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
panjang
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
bersama
Jelaskan : Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan Gangguan bermakna
Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

14. Data tilik diri

Mengingkari penyakit yang di deria Menyalahkan hal2 diluar dirinya
Tidak terkaji
G. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidak terkaji
6.Penggunaan obat
Tidak terkaji
7. Pemeliharaan kesehatan
a. Perawatan lanjutan
Tidak terkaji
b. Sistem pendukung
Tidak terkaji
8. Aktivitas di dalam rumah
a. Mempersiapkan makanan
Tidak terkaji
b. Menjaga kerapihan rumah
Tidak terkaji
 c. Mencuci pakaian
Tidak terkaji
d. Pengaturan keuangan
Tidak terkaji
9. Aktivitas di luar rumah
Tidak terkaji

H. Mekanisme koping
Adaptif

Bicara dengan orang lain

Mampu menyelesaikan masalah

Tekhnis relaksasi

Aktivitas konstruktif

OlahRaga

Jelaskan : Data tidak terkaji

Maladaptif

Minum alkohol

Reaksi lambat /berlebihan

Bekerja berlebihan

Menghindar Mencederai diri

Jelaskan : Data tidak terkaji

Masalah Keperawatan : -

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :

Tidak terkaji
 2. Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik :

Tidak terkaji

3. Masalah dengan pendidikan, spesifik :

Tidak terkaji

4. Masalah pekerjaan, spesifik :

Tidak terkaji

5. Masalah dengan perumahan, spesifik :

Tidak terkaji

6. Masalah ekonomi, spesifik :

Tidak terkaji

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :

Tidak terkaji

8. Masalah lainya, spesifik :

Tidak terkaji

J. Pengetahuan Kurang Tentang

Penyakit jiwa

Faktor presiptasi koping

Sistem pendukung

Jelaskan : Tidak terkaji

K. Aspek Medis

Diagnosa medis : Hipetermia

Terapi medik : Akan dilakukan pemeriksaan fisik