-384-

3. FORMAT PERINCIAN MATA PEMBAYARAN PENERAPAN SISTEM

MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

A. PEKERJAAN ....................
Pekerjaan : ..........
Nilai Pekerjaan konstruksi : ..........
Jangka Waktu : ..........

SATUA
HARGA TOTAL
N KUAN
NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN HARGA KET
UKURA TITAS
(Rp.) (Rp.)
N
I II III IV V VI (IV*V) VII
1 Penyiapan dokumen penerapan SMKK:

Pembuatan dokumen RKK, RKPPL, Memperhatikan

a Set
RMLLP, RMPK jumlah dan jenis
pekerjaan yang
dikerjakan
b Pembuatan prosedur dan instruksi kerja Set

Memperhatikan
Penyusunan pelaporan penerapan masa
c Set
SMKK pelaksanaan
pekerjaan
jumlah
A Sub Total Penyiapan RKK
(a-c)

2 Sosialisasi, promosi dan pelatihan:

Memperhatikan
Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety perkiraan
a Org
Induction) jumlah pekerja
tamu dan staf

Pengarahan Keselamatan Konstruksi Memperhatikan

b Org perkiraan
(Safety Briefing)
jumlah pekerja
dan risiko
Pertemuan keselamatan (Safety Talk
c dan/atau Tool Box Meeting)
Org pekerjaan

Memperhatikan
d Patroli keselamatan konstruksi durasi jenis dan risiko
pekerjaan
Memperhatikan
perkiraan
Pelatihan Keselamatan Konstruksi, jumlah pekerja
e
antara lain: serta jumlah
dan jenis
pekerjaan
1) Bekerja di ketinggian Org

2) Penggunaan bahan kimia (MSDS) Org

3) Analisis keselamatan pekerjaan Org

4) Perilaku berbasis keselamatan
Org
(Budaya berkeselamatan konstruksi)
5) P3K Org
Memperhatikan
f Sosialisasi/penyuluhan HIV/AIDS Org perkiraan
jumlah pekerja
Memperhatikan
perkiraan
jumlah pekerja
g Simulasi Keselamatan Konstruksi Ls dan risiko
Keselamatan
Konstruksi
pekerjaan
Sesuai
h Spanduk (Banner) Lb
kebutuhan

jdih.pu.go.id
 -385-

SATUA
HARGA TOTAL
N KUAN
NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN HARGA KET
UKURA TITAS
(Rp.) (Rp.)
N
I II III IV V VI (IV*V) VII
Sesuai
i Poster/leaflet Lb
kebutuhan
Papan Informasi Keselamatan Sesuai
j Bh
konstruksi kebutuhan
Sub Total Sosialisasi, Promosi dan jumlah
B
Pelatihan (a-i)
3 Alat Pelindung Kerja dan Alat Pelindung Diri:

a APK, antara lain:

Sesuai
1) Jaring pengaman (Safety Net) m1
kebutuhan
Sesuai
2) Tali leselamatan (Life Line) m
kebutuhan
Sesuai
3) Penahan jatuh (Safety Deck) Unit
kebutuhan
Sesuai
4) Pagar pengaman (Guard Railling) m
kebutuhan
Sesuai
5) Pembatas area (Restricted Area) roll
kebutuhan
Sesuai
6) Perlengkapan keselamatan bencana Set
kebutuhan
b APD, antara lain:
Memperhatikan
perkiraan
1) Topi pelindung (Safety Helmet) Bh
jumlah pekerja
tamu dan staf
Sesuai
2) Pelindung mata (Goggles, Spectacles) Bh
kebutuhan
Sesuai
3) Tameng muka (Face Shield) Bh
kebutuhan
Sesuai
4) Masker selam (Breathing Apparatus) Bh
kebutuhan
Sesuai
5) Pelindung telinga (Ear Plug, Ear Muff) Psg
kebutuhan
Pelindung pernafasan dan mulut Sesuai
6) Bh
(masker, masker respirator) kebutuhan
Sesuai
7) Sarung tangan (Safety Gloves) Psg
kebutuhan
Memperhatikan
Sepatu keselamatan (Safety Shoes, perkiraan
8) Psg
rubber safety shoes and toe cap) jumlah pekerja
tamu dan staf
Penunjang seluruh tubuh (Full Body Sesuai
9) Bh
Harness) kebutuhan
Sesuai
10) Jaket pelampung (Life Vest) Bh
kebutuhan
Sesuai
11) Rompi keselamatan (Safety Vest) Bh
kebutuhan
Sesuai
12) Celemek (Apron/Coveralls) Bh
kebutuhan
Sesuai
13) Pelindung jatuh (Fall Arrester) Bh
kebutuhan
Sub Total Alat Pelindung Kerja dan jumlah
C
Alat Pelindung Diri (a-b)

4 Asuransi dan perizinan terkait keselamatan konstruksi:

Memperhatikan
perkiraan
Asuransi
a Ls jumlah pekerja
(Construction All Risk/ CAR) serta nilai
pekerjaan
Memperhatikan
b Asuransi pengiriman peralatan Unit jenis dan lokasi
pekerjaan

jdih.pu.go.id
 -386-

SATUA
HARGA TOTAL
N KUAN
NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN HARGA KET
UKURA TITAS
(Rp.) (Rp.)
N
I II III IV V VI (IV*V) VII
Memperhatikan
Alat/Ken perkiraan
c Uji Riksa Peralatan
d jumlah alat
berat
jumlah
D Sub Total Asuransi dan perizinan
(a-c)

5 Personel Keselamatan Konstruksi:

Ahli K3 konstruksi atau ahli

a keselamatan konstruksi (sebagai Org - - -
pimpinan UKK/personil manajerial)
Ahli K3 konstruksi atau ahli Org Memperhatikan
b perkiraan
keselamatan konstruksi
Petugas Keselamatan Konstruksi, Org jumlah pekerja
c dan risiko
Petugas K3 Konstruksi
Keselamatan
d Petugas Pengelolaan Lingkungan Org Konstruksi
pekerjaan
Petugas tanggap darurat/ Petugas
e Org
pemadam kebakaran

f Petugas P3K Org

Memperhatikan
Tenaga medis dan/atau kesehatan
g Org jenis dan lokasi
(Dokter atau paramedis)
pekerjaan
Memperhatikan
h Petugas pengatur lalu lintas Org
jenis pekerjaan
Sub Total Personel Keselamatan jumlah
E
Konstruksi (a-i)

6 Fasilitas sarana, prasarana, dan alat kesehatan:

Memperhatikan
perkiraan
jumlah pekerja
a Peralatan P3K Set
dan risiko
keselamatan
konstruksi
Memperhatikan
lokasi dan risiko
b Ruang P3K Set
keselamatan
konstruksi
Peralatan Pengasapan (Obat dan mesin Sesuai
c Unit
Fogging) kebutuhan
Biaya protokol kesehatan wabah
menular (misal: tempat cuci tangan, Sesuai
d Ls
swab, vitamin di masa pandemi covid- kebutuhan
19)
Sesuai
e Pemeriksaan Psikotropika dan HIV Org
kebutuhan orng
Sesuai
kebutuhan dan
f Perlengkapan Isolasi mandiri Set
risiko
keselamatan
Sesuai
kebutuhan jenis,
lokasi pekerjaan
f Ambulans unit dan, risiko
keselamatan
konstruksi
(SEWA)
Sub Total Fasilitas, sarana dan jumlah
F
prasarana kesehatan (a-g)

7 Rambu dan Perlengkapan lalu lintas yang diperlukan atau manajemen lalu lintas:
Sesuai
a Rambu petunjuk Bh
kebutuhan

jdih.pu.go.id
 -387-

SATUA
HARGA TOTAL
N KUAN
NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN HARGA KET
UKURA TITAS
(Rp.) (Rp.)
N
I II III IV V VI (IV*V) VII
Sesuai
b Rambu larangan Bh
kebutuhan
Sesuai
c Rambu peringatan Bh
kebutuhan
Sesuai
d Rambu kewajiban Bh
kebutuhan
Sesuai
e Rambu informasi Bh
kebutuhan
Sesuai
f Rambu pekerjaan sementara Bh
kebutuhan
Sesuai
g Jalur Evakuasi (Petunjuk Escape Route) Bh
kebutuhan
Sesuai
h Kerucut lalu lintas (Traffic Cone) Bh
kebutuhan
Sesuai
i Lampu putar (Rotary Lamp) Bh
kebutuhan
Sesuai
j Pembatas Jalan (water barrier) m
kebutuhan
Sesuai
k Beton pembatas jalan (concrete barrier) m
kebutuhan
Sesuai
l Lampu/alat penerangan sementara Bh
kebutuhan
Rambu/ alat pemberi isyarat lalu lintas Sesuai
m Bh kebutuhan
sementara
Sesuai
n Marka jalan sementara Bh
kebutuhan
Alat pengendali pemakaian jalan Sesuai
sementara antara lain: alat pembatas kebutuhan
o Bh
kecepatan, alat pembatas tinggi dan
lebar kendaraan
Alat pengamanan pemakai jalan Sesuai
sementara, antara lain: penghalang lalu kebutuhan
lintas, cermin tikungan, patok
p Bh
pengarah/delineator, pulau-ulau lalu
lintas sementara, pita pengaduh/rumble
strip
Sub Total Rambu-rambu yang jumlah
G
diperlukan (a-p)

8 Konsultasi dengan Ahli terkait Keselamatan Konstruksi:

a Ahli Lingkungan OJ/ OK

b Ahli Jembatan OJ/ OK
c Ahli Gedung OJ/ OK
d Ahli Struktur OJ/ OK
e Ahli Pondasi OJ/ OK
f Ahli bendungan OJ/ OK
g Ahli Gempa OJ/ OK
h Ahli Likuifaksi OJ/ OK Sesuai jenis
pekerjaan dan
i Ahli lapangan terbang OJ/ OK
kebutuhan
j Ahli mekanikal OJ/ OK lapangan,
OJ/ OK termasuk ahli-
k Ahli pertambangan
ahli lainnya
OJ/ OK
l Ahli peledakan
OJ/ OK
m Ahli elektrikal
OJ/ OK
n Ahli perminyakan
OJ/ OK
o Ahli Manajemen

p Ahli Proteksi Kebakaran Gedung OJ/ OK

Sub Total Konsultasi dengan Ahli jumlah

H
terkait Keselamatan Konstruksi (a-p)

jdih.pu.go.id
 -388-

SATUA
HARGA TOTAL
N KUAN
NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN HARGA KET
UKURA TITAS
(Rp.) (Rp.)
N
I II III IV V VI (IV*V) VII

9 Kegiatan dan peralatan terkait Pengendalian Risiko Keselamatan Konstruksi:

Sesuai
kebutuhan
a Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Bh memperhatikan
luasan dan kelas
kebakaran
Sesuai
kebutuhan
b Penangkal Petir Bh memperhatikan
lokasi dan
ketinggian
Sesuai
kebutuhan
c Anemometer Bh memperhatikan
lokasi dan jenis
pekerjaan
Sesuai
d Bendera K3 Bh
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan dan
e Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP) Bh
memperhatikan
jumlah pekerja
Sesuai
kebutuhan, jenis
f Lampu darurat (Emergency Lamp)
dan lokasi
pekerjaan
Pemeriksaan lingkungan/uji sampling Sesuai
antara lain: kebutuhan
- pengujian kualitas air, memperhatikan
- udara, titik jenis dan lokasi
g
- kebisingan, lokasi pekerjaan, dan
- getaran, rekomendasi
- limbah B3, dokumen
- pencahayaan lingkungan

Sesuai
h Audit eksternal Periode
kebutuhan
Sesuai
i CCTV Unit
kebutuhan
Kegiatan dan peralatan terkait
jumlah
I dengan Pengendalian Risiko
(a-i)
Keselamatan Konstruksi:

Total Mata Pembayaran Penerapan SMKK Pekerjaan Jalan jumlah (A-I)

Keterangan:
1. Uraian pekerjaan sebagaimana tersebut dalam tabel, disesuaikan dengan
jenis pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan;
2. PPK menetapkan perincian uraian pekerjaan sesuai dengan kebutuhan
pelaksanaan pekerjaan;

jdih.pu.go.id