SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NISN :
Alamat : Jalan
RT RW Kelurahan/Desa
Kecamatan Kabupaten

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB) SMK Negeri Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran
2021/2022 dapat saya pertanggung jawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun
cara perolehannya.
2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang dipersyaratkan
dalam PPDB SMK pada pilihan kompetensi keahlian ….. **)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab, dan apabila di kemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini
tidak benar, maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya
dinyatakan diterima dalam seleksi PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022.

Mengetahui …………….. , … Juni 2021

Orangtua/Wali Yang membuat,

Materai
Rp
10.000,-

Keterangan :
*)
Surat pernyataan ini dapat diketik atau ditulis tangan pada kertas polos/bergaris.
**)
Diisi kompetensi keahlian pilihan pertama.
Daftar nama kompetensi keahlian di SMK Negeri 1 Bumijawa :
1. Teknik Instalasi Tenaga Listrik (TITL).
2. Teknik Otomasi Industri (TOI).
3. Teknik Kendaraan Ringan Otomotif (TKRO).
4. Teknik dan Bisnis Sepeda Motor (TBSM).
5. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ).
6. Multimedia (MM).