PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS AKREDITASI

PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR JAWA TENGAH

TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN
Dalam peraanturan organisasi Gerakan Pemuda Ansor nomor 8 tahun 2016 hasil
konferensi besar ke-20 di Cirebon mengamanatkan bahwa untuk menjamin kinerja dan
kualitas organisasi, akreditasi merupakan langkah yang harus ditempuh dalam
menjalankan roda organisasi Gerakan Pemuda Ansor. Proses akreditasi ini dilakukan
secara berkala dan terbuka untuk membantu dan memberdayakan program dan satuan
organisasi agar mampu mengembangkan sumber dayanya dalam mencapai tujuan
organisasi yang telah dicita-citakan.
Pimpinan Wilayah Gerakan Pemuda (PW GP) Ansor Jawa Tengah bermaksud untuk
melaksanakan akreditasi Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda (PAC GP) Ansor se-
Jawa Tengah. Agenda akreditasi ini merupakan satu rangkaian yang tidak dapat
dipisahkan dalam pelaksanaan Konferensi Wilayah Tahun 2017, sehingga dalam proses
pelaksanaan akreditasi ini sangat menentukan sukses tidaknya pelaksanaan dimaksud.
Penyusunan petunjuk pelaksanaan akreditasi organisasi ini dimaksud sebagai pedoman
dan tata cara teknis pelaksanaan akreditasi PAC GP Ansor se-Jawa Tengah. Dengan
petunjuk ini, diharapkan proses akreditasi dapat berjalan dengan baik dan lancar serta
menghasilkan keputusan yang akuntabel dan kredibel.
II. TUJUAN, FUNGSI DAN PRINSIP AKREDITASI
A. TUJUAN :
1. Menentukan tingkat kelayakan organisasi PAC GP Ansor dalam
menentukan kegiatannya
2. Memperoleh gambaran tentang kinerja organisasi PAC GP Ansor se-Jawa
Tengah
B. FUNGSI
1. Mengetahui kelayakan dan kinerja organisasi PAC GP Ansor se-Jawa
Tengah dengan mengacu pada indikator-indikator yg telah ditentukan
2. Mempertanggungjawabkan kegiatan organisasi PAC GP Ansor sesuai
dengan visi dan misi PP GP Ansor
3. Meningkatkan kualitas atau kinerja organisasi PAC GP Ansor se-Jawa
Tengah
C. PRINSIP
1. Obyektif
Informasi yang disajikan merupakan kondisi faktual sesuai yang apa
adanya
2. Efektif
Hasil akreditasi dapat dijadikan bahan untuk mengambil keputusan
 3. Komprehensif
Penilaian dilakukan atas berbagai aspek secara menyeluruh
4. Memandirikan
Organisasi dapat meningkatkan kualitas berdasrkan evaluasi internal

III. NORMA DAN KODE ETIK AKREDITASI

A. NORMA
Pelaksanaan akreditasi harus berpedoman kepada norma-norma yang sesuai
dengan tujuan dan fungsi akreditasi. Norma-norma ini harus menjadi pegangan
dan komitmen bagi semua pihak yang terlibat di dalam proses akreditasi PAC GP
Ansor se-Jawa Tengah. Norma dalam pelaksanaan akreditasi PAC GP Ansor
adalah sebagai berikut :
1. Kejujuran
Dalam menyampaikan data dan informasi dalam pengisian instrumen
akreditasi dan instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung,
pengurus PAC GP Ansor harus secara jujur menyampaikan semua data
dan informasi yang dibutuhkan. Pengurus PAC GP Ansor harus
memberikan kemudahan administratif dengan menyediakan data yang
diperlukan, mengizinkan tim akreditasi untuk melakukan wawancara
dengan anggota PAC GP ANsor, dan pengkajian ulang data pendukung.
2. Independensi
Pengurus PAC GP Ansor dalam melaksanakan pengisian form akreditasi
dan instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung, harus
mandiri dan tidak terpengaruh oleh intervensi siapa pun dan dari pihak
mana pun serta bebas dari pertentangan kepentingan (conflict of
interest). Demikian pula halnya dengan tim akreditasi dalam melakukan
visitasi, juga harus mandiri dan tidak terpengaruh oleh intervensi siapa
pun dan dari pihak mana pun.. Keputusan tim akreditasi harus bebas dari
pertentangan kepentingan, baik dari pihak pengurus PAC GP Ansor
maupun tim akreditasi itu sendiri.
3. Keadilan
Dalam pelaksanaan visitasi dan pengisian instrumen akreditasi dan
instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung, semua pengurus
PAC GP Ansor harus diperlakukan sama. Semua pengurus PAC GP Ansor
harus dilayani sesuai dengan norma, kriteria, standar, serta mekanisme
dan prosedur kerja secara adil dan/ atau tidak diskriminatif. Tim
Akreditasi tidak boleh dipengaruhi oleh prakonsepsi maupun stigma
terhadap pengurus PAC GP Ansor tertentu sehingga terbebas dari bias-
bias yang mempengaruhi penilaian.
 4. Akuntabilitas
Hasil isian borang akreditasi dan instrumen pengumpulan data dan
informasi pendukung menjadi sumber data dan informasi mengenai profil
nyata pengurus PAC GP Ansor. Bersama dengan hasil visitasi, data dan
informasi dalam instrumen akreditasi digunakan sebagai bahan dalam
penetapan hasil dan peringkat akreditasi yang dapat
dipertanggungjawabkan kepada pimpinan organisasi. Tim Akreditasi
harus bersama-sama menjaga akuntabilitas dari proses dan hasil
akreditasi. Jika terjadi kesalahan dan penyimpangan dalam proses
akreditasi atau pelanggaran terhadap norma-norma akreditasi, pengurus
PAC GP Ansor dapat melaporkan hal tersebut kepada Pimpinan
Organisasi.
5. Bertanggung jawab
Dalam pelaksanaan akreditasi, asesor harus berpedoman pada aturan,
prosedur, dan prinsip akreditasi yang sudah ditetapkan. Pengurus PAC GP
Ansor dan Tim akreditasi harus dapat mempertanggungjawabkan semua
penilaian dan keputusannya sesuai dengan aturan, prosedur, norma, dan
prinsip akreditasi yang telah ditetapkan.

B. KODE ETIK
Tim akreditasi adalah kader-kader Gerakan Pemuda Ansor terpilih yang terlatih,
dan terkondisikan untuk senantiasa:
1. Menjunjung tinggi kejujuran dan objektifitas, baik dalam niat, ucapan,
maupun perbuatan;
2. Merahasiakan informasi tentang pengurus yang diakreditasi;
3. Bersikap dan bertindak adil yang berarti tidak membedakan antara jauh
dan dekat, dan status awal akreditasi;
4. Menjaga kehormatan diri, rendah hati, dan lugas dalam berkata,
bersikap, dan bertindak;
5. Mematuhi aturan yang berlaku bagi asesor, dan bersedia menerima
konsekuensi atas pelanggaran yang dilakukan;
6. Menciptakan suasana kondusif dan tidak menekan dalam melakukan
kegiatan visitasi;
7. Bersahabat dan membantu secara profesional;
8. Membangun kerjasama tim akreditasi;
9. tidak menanyakan atau meminta hal-hal di luar akreditasi.
IV. JADWAL PELAKSANAAN
No Bulan Juli Agustus September Oktober Keterangan
Agenda
Minggu 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Sosialisasi Agenda Akreditasi
2 Penyusunan Panduan Teknis
Akreditasi
3 Penyusunan Borang Akreditasi
oleh PAC
4 Pelaksanaan Akreditasi PAC se-
Jawa Tengah
8 Perbaikan Akreditas PAC
9 Laporan Tim Akreditasi dan
Rapat Pleno PW GP Ansor
10 Pengumuman Hasil Akreditasi
(RAKERWIL)
Adapun rencana jadwal akreditasi Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor se-
Jawa Tengah Tahun 2017 terdapat dalam tabel sebagai berikut :

Susunan jadwal yang disusun dalam tabel diatas sebagai acuan waktu pelaksaan oleh
semua pihak-pihak yang berkaitan dan berkepentingan. Berkaitan dengan detail tempat,
tanggal dan waktu pelaksanaan akreditisi PAC GP Ansor akan disampaikan lewat surat
dan koordinasi lebih lanjut oleh Tim Akreditasi dan atau masing-masing Koordinator
Wilayah PW GP Ansor Jawa Tengah.
V. TIM AKREDITASI
Koordinator : Tsalis Syaifuddin
Anggota :
1. Karesidenan Pati 3. Karesidenan Solo 5. Karesidenan Banyumas
a. Sumarsono Sugeng a. Ali Mahbub a. Teguh DJ
b. Imron b. Noor Muhammad b. Hasan Asy’ari
c. Muhtar Makmun c. Muh. Abdullah c. Musalim
d. M. Maghfur d. Jamaludin d. Turhamun
e. Wahyudi e. Fatah Muria
f. Azil Maskur 6. Karesidenan Pekalongan
4. Karesidenan Kedu a. Ahsin Hana
2. Karesidenan Semarang a. Yami Blumut b. Faizin Marya
a. Hadi Masykur b. Sholahuddin Al Ahmady c. Nur Tofan
b. Suharmanto c. Wahidin Said d. Syarifudin
c. M. Ngainirrichard d. Irfan Rosyadi e. Waryudi
d. Syam Amino e. Daryanto f. Ahadun
e. Henry Wahyono f. Abdul Rozaq g. Abdul Hamid
f. A. Fahmi Habibi g. Taufik Hidayat
VI. MEKANISME AKREDITASI
Alur mekanisme akreditasi Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor se-Jawa
Tengah Tahun 2017 sebagaimana terdapat dalam gambar dibawah ini :
Sosoialisasi peraturan organisasi mengenai akreditasi
organisasi Gerakan Pemuda Ansor
Peraturan Organisasi Nomor :08/KONBES-XX/VI/2016

Pimpinan Cabang mengusulkan daftar Pimpinan Anak

Cabang yang akan diajukan proses akreditasi

Tim Akreditasi mengirimkan perangkat akreditasi ke

Pimpinan Cabang untuk diteruskan ke Pimpinan Anak
Cabang

Pimpinan Anak Cabang mempersiapkan dan mengisi

instrumen borang akreditasi, serta melengkapi daftar
informasi pendukungnya

Tim Akreditasi menyusun agenda untuk melakukan

kunjungan visitasi akreditasi Pimpinan Anak Cabang

Tim Akreditasi melakukan verifikasi dan menetapkan hasil

akreditasi Pimpinan Anak Cabang

Tim Akreditasi
TIDAK
memberikan saran
Terakreditasi?
pemberitahuan untuk
melakukan perbaikan
YA

Tim Akreditasi melaporkan hasil akreditasi kepada Pimpinan

Wilayah

Tim Akreditasi mengeluarkan surat keputusan dan

mengumumkan hasil akreditasi Pimpinan Anak Cabang

Pimpinan Wilayah menerbitkan Sertifikat Hasil Akreditasi

VII. PERANGKAT DAN BORANG AKREDITASI
Borang akreditasi mengikuti ketentuan yang terdapat dalam pasal 12 Peraturan
Organisasi nomor 8 tahun 2016, yaitu mencakup 6 aspek kegiatan sebagai berikut :
1. Borang Majelis Dzikir dan Sholawat
Rijalul Ansor
a. Tanggal dan waktu kegiatan
b. Tempat kegiatan
c. Jumlah dan absensi peserta
d. Kyai, ulama, habaib yang
diundang (bila ada)
e. Deskripsi singkat kegiatan
f. Foto dan dokumentasi kegiatan
2. Borang Amal Usaha Produktif
a. Perhitungan tahunan yg terdiri
dari neraca akhir tahun buku yg
baru lampau
b. Perhitungan hasil usaha dari
tahun yang bersangkutan
c. Penjelasan atas dokumen tsb
d. Keadaan dan usaha koperasi
e. Hasil usaha yang dapat dicapai
3. Borang Kaderisasi dan
Pemberdayaan Kader
a. Tanggal dan waktu kegiatan
b. Tempat kegiatan
c. Jumlah dan absensi peserta
d. Data instruktur dan narasumber
e. Deskripsi singkat kegiatan
f. Foto dan dokumentasi kegiatan
4. Borang Pengembangan Kebanseran
a. Jumlah anggota Banser
b. Jumlah dan jenis Unit khusus
c. Nama anggota
d. Alamat anggota
e. Nomor telphon anggota
f. Data lainnya
g. Borang kebanseran dilengkapi
dengan data base anggota banser
sesuai dengan format terlampir
5. Borang Struktur Kepengurusan
a. Jumlah struktur kepengurusan
baru yang dibentuk
b. Nama pengurus
c. Alamat pengurus
d. Nomor telphon pengurus
e. Foto pengurus
f. Data lainnya
6. Borang Kegiatan Sosial
Kemasyarakatan dan Kepemudaan
a. Tanggal dan waktu kegiatan
b. Tempat kegiatan
c. Jumlah dan absensi peserta
d. Nara sumber (bila ada)
e. Deskripsi singkat kegiatan
f. Foto dan dokumentasi kegiatan
 Guna mempermudah dan menyeragamkan format penataan borang akreditasi PAC GP
Ansor se-Jawa Tengah, form-form yang digunakan sesuai dengan sebagai mana
terlampir dalam petunjuk ini.
VIII. MEKANISME PENILAIAN
Setiap aspek pada instrumen akreditasi memiliki bobot masing-masing, ada yang sama
dan ada yang tidak sama. Indikator pada setiap aspek mempunyai tingkat bobot butir
yang sama. Penentuan bobot aspek dan bobot butir indikator akreditasi PAC GP Ansor
dilakukan dengan cara mengumpulkan pendapat Tim Akreditasi PW GP Ansor.
Berikut penjelasan contoh rincian tentang penilain akreditasi :
 SKOR
NO ASPEK INDIKATOR NILAI KETERANGAN
0 1 2
A MAJELIS DZIKIR DAN SHOLAWAT RIJALUL ANSOR
1 SK Rijalul Ansor
2 Frekuansi Pelaksanaan
3 Jumlah Jama'ah
4 Dokumentasi
JUMLAH SKOR
B AMAL USAHA PRODUKTIF
1 Status Badan Hukum / Legalitas
2 Tertib Administrasi Laporan
3 Nilai Aset
4 Dokumentasi
JUMLAH SKOR
C KADERISASI DAN PEMBERDAYAAN KADER
1 PKD
2 DIKLATSAR
3 Legalitas Instruktur
4 Daftar Hadir Peserta
5 Dokumentasi
JUMLAH SKOR
D PENGEMBANGAN KEBANSERAN
1 SK Satkoryon
2 SK Unit Khusus Kebanseran
3 Jumlah Keanggotaan
4 Data base anggota
5 Dokumentasi
JUMLAH SKOR
E STRUKTUR KEPENGURUSAN
1 SK PAC
2 Biodata Pengurus PAC
3 Jenjang kaderisasi pengurus
4 Jumlah Ranting (Dibuktikan SK)
5 Data base Pengurus Ranting
JUMLAH SKOR
F KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN DAN KEPEMUDAAN
1 Jumlah Kegiatan
2 Bentuk/Jenis Kegiatan
3 Jumah Peserta
4 Lingkup Kegiatan
5 Dokumentasi Kegiatan
JUMLAH SKOR
TOTAL SKOR
 X 100
Mekanisme pemberian angka bobot adalah skala likert sederhana, dengan mengikuti
ketentuan umum sebagai berikut :
0 = Tidak ada
1 = Cukup
2 = Baik

Setelah angka bobot telah ditentukan, maka untuk menghitung nilai akhir hasil
akreditasi dapat menggunakan rumus sebagai berikut :

Keterangan :
NA = Nilai Akhir akreditasi sebelum dikonfersi ke dalam bentuk huruf
Perolehan SKOR = Jumlah skor yang di peroleh dari masing-masing indikator setiap aspek
Total SKOR Maksimal = Jumlah skor tertinggi keseluruhan dari semua aspek dan indikator (Nilai
tertinggi adalah 56)

Jika sudah diperoleh nilai dalam bentuk angka, maka sesuai yang tertuang dalam Pasal 23 PO
nomer 8 Tahun 2016 adalah sebagai berikut :
1. Hasil Akreditasi A : Mendapat nilai 80-100
2. Hasil Akreditasi B : Mendapat nilai 60-79
3. Hasil Akreditasi C : Mendapat nilai 40-59
4. Hasil Akreditasi D : Mendapat nilai 0-39

IX. MONITORING DAN EVALUASI

Untuk menjamin pelaksanaan akreditasi PAC GP Ansor sesuai dengan yang diharapkan
dan untuk mengetahui hasil yang dicapai pada setiap tahap pelaksanaan akreditasi,
diperlukan monitoring dan evaluasi. Monitoring dilakukan untuk mengetahui apakah
proses pelaksanaan akreditasi dilakukan sesuai prosedur. Evaluasi pada saat monitoring
bertujuan untuk melihat hasil sementara, sedangkan evaluasi akhir dimaksudkan untuk
mengetahui hasil pelaksanaan akreditasi secara menyeluruh.
Untuk mencapai tujuan tersebut, PW GP Ansor Jawa Tengah melakukan monitoring dan
evaluasi kegiatan akreditasi di seluruh Kabupaten dan Kota yang ada di Jawa Tengah,
dan melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan akreditasi di sejumlah PAC GP Ansor
yang ada di Jawa Tengah.
X. PELAPORAN DAN REKOMENDASI
A. PELAPORAN
Laporan pelaksanaan akreditasi PAC Gerakan Pumda Ansor Jawa Tengah disusun
oleh Tim Akreditasi sebagai bentuk pertanggungjawaban Asesor kepada
Pimpinan Wilayah Gerakan Pemuda Ansor dan pemangku kepentingan lainnya.
Laporan pelaksanaan akreditasi PAC Gerakan Pemuda Ansor meliputi dua jenis
laporan,yaitu:
1. Laporan Setiap Kegiatan
Tim Akreditasi menyusun laporan setiap kegiatan disusun berdasarkan
kegiatan yang telah disetujui dan dilaksanakan proses tahapan akreditasi
PAC Gerakan Pemuda Ansor. Laporan tersebut disusun secara tertulis
paling lambat 7 hari setelah kegiatan dilaksanakan dan dikirimkan ke
Pimpinan Wilayah Gerakan Pemuda Ansor.
2. Laporan Akhir Kegiatan Akreditasi
Tim Akreditasi melaporkan hasil akreditasi PAC GP Ansor secara
keseluruhan kepada PW GP Ansor Jawa Tengah. Laporan kegiatan PAC GP
Ansor. Laporan tersebut disampaikan sebelum pelaksanaan kegiatan
Rapat Kerja Wilayah tahun 2017.

B. REKOMENDASI
Rekomendasi tindak lanjut berisi saran-saran perbaikan untuk setiap komponen
akreditasi yang belum memenuhi kriteria standar yang ditentukan. Rekomendasi
ini disusun oleh Tim Akreditasi berdasarkan hasil akreditasi PAC GP Ansor.
Rekomendasi disampaikan kepada PP GP Ansor, PW GP Ansor, PC GP Ansor serta
pemangku kepentingan lainnya.
XI. KLARIFIKASI DAN PENGADUAN
A. PENGUMUMAN
Pengumuman hasil akreditasi PAC GP Ansor di umumkan saat Rapat Kerja PW GP
Ansor Jawa Tengah. Pengumuman disampaikan oleh Tim Akreditasi secara
terbuka dihadapan forum rapat kerja. Waktu dan tempat Rapat Kerja akan
disampaikan lebih lanjut melalui surat undangan.

B. KLARIFIKASI DAN PENGADUAN

PAC GP Ansor dapat meminta penjelasan dengan mengajukan secara lisan atau
tertulis kepada Tim Akreditas tentang hasil akreditasi. Tim Akreditasi
memberikan penjelasan secara lisan atau tertulis atas permintaan PAC GP Ansor
yang merasa berkeberatan terhadap proses dan hasil akreditasi.
 Apabila PAC GP Ansor terdapat keberatan terhadap klarifikasi yang diberikan
oleh Tim Akreditasi atas proses dan hasil akreditasi, maka PAC GP Ansor dapat
menyampaikan melalui mekanisme pengaduan sebagai berikut.
1. Permasalahan yang diadukan disertai dengan bukti-bukti yang lengkap.
2. Pengaduan disampaikan secara tertulis kepada Tim Akreditasi dengan
tembusan kepada PW GP Ansor Jawa Tengah.
3. Waktu pengajuan keberatan terhadap proses dan/atau hasil akreditasi
PAC GP Ansor selambat-lambatnya 7 hari setelah pengumuman hasil
akreditasi disampaikan dalam Rapat Kerja PW GP Ansor
Tim Akreditasi melakukan tindak lanjut terhadap pengaduan yang disampaikan
oleh PAC GP Ansor atas proses dan hasil akreditasi, dengan langkah-langkah
penyelesaian sebagai berikut :
1. Tim Akreditasi mempelajari dan meneliti permasalahan yang diadukan
oleh PAC GP Ansor.
2. Apabila permasalahan tersebut hanya terkait kesalahan ketik atau
kesalahan kecil lain yang terjadi tanpa ada unsur kesengajaan, maka
dapat dilakukan pembetulan.
3. Apabila pengaduan berkaitan dengan kelayakan dan kesesuaian hasil
akreditasi, ditindaklanjuti dengan penilaian ulang untuk menyelesaikan
permasalahan tersebut.
4. Waktu penanganan permasalahan oleh Tim Akreditasi dilakukan
selambat-lambatnya 15 hari sejak pengaduan.
XII. PENUTUP
Tim Akreditasi mengharapkan semua pihak yang terkait dengan penyelenggaraan
akreditasi PAC GP Ansor dapat mempelajari dan menggunakan pedoman ini dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya masing-masing. Hal-hal lain yang belum
diatur dalam pedoman, akan ditetapkan dalam bentuk surat edaran (SE) atau keputusan
Tim Akreditasi
PIMPINAN WILAYAH
GERAKAN PEMUDA ANSOR JAWA TENGAH

Ketua, Sekretaris,

IKHWANUDIN SHOLAHUDDIN ALY

LAMPIRAN
1. Pernyataan Ketua PAC/ PR GP Ansor tentang kebenaran dan keaslian
2. Pernyataan Asesor tentang profesionalitas dan akuntabilitas pelaksanaan akreditasi
3. Berita acara serah terima borang dan perangkat data pendukung akreditasi
4. Format penilaian tiap aspek komponen akreditasi
5. Contoh-contoh format borang akreditiasi
 Format borang kaderisasi dan pemberdayaan kader
 Format borang struktur kepengurusan
 Format borang rijalul ansor
 Format borang pengembangan kebanseran
 Format borang amal usaha produktif
 Formar borang kegiatan sosial kemasyarakatan dan kepemudaan
 Format biodata pengurus
 Format data base anggota/ Banser

PERNYATAAN KETUA ORGANISASI

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .......................................................................................
Nama Organisasi : .......................................................................................
Alamat Organisasi : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. saya bertanggung jawab atas semua isi dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal …................., bulan...........................2017

Bertempat di …..................................
Ketua Pimpinan Anak Cabang …...................................... Gerakan Pemuda Ansor

….......................................................................

PERNYATAAN ASESOR
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .......................................................................................
Jabatan Organisasi : .......................................................................................
Alamat Organisasi : .......................................................................................

Bertugas sebagai asesor pada,

Nama Organisasi : .......................................................................................
Alamat Organisasi : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas akreditasi, saya akan:
1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung
tinggi kejujuran;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
akreditasi;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan Pengurus Organisasi yang akreditasi baik secara individual maupun tim
yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil akreitasi; dan
4. tidak menerima apapun dari pengurus organisasi dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga memengaruhi hasil akreditasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d 4 di atas, saya siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal …................., bulan...........................2017

Bertempat di …..................................
Asesor,

….......................................................................
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA BORANG AKREDITASI

Yang bertanda tangan di bawah ini’

Nama : .......................................................................................
Jabatan Organisasi : .......................................................................................
Alamat Organisasi : .......................................................................................
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : .......................................................................................
Jabatan : Asesor
Wilayah Bertugas : .......................................................................................
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA :

1. Borang akreditasi
2. ..................................
3. ..................................
PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen seperti tersebut diatas, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat pada tanggal …................., bulan...........................2017

Bertempat di …..................................
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

…............................................................... ...........................................................