KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

K/0/BKB/20
BINA KELUARGA BALITA (BKB)

1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register Kelompok
Kota Poktan
A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
3. PEMBINA
a. Jabatan : 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya
b. Nama :
4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor Tanggal
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota
2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA
* Dapat dipilih lebih dari satu

5. MITRA
3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Posyandu 2. PAUD 3. Lainnya
* Dapat dipilih lebih dari satu

C. PENGURUS KELOMPOK

NO. JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NAMA NO. HANDPHONE PELATIHAN

(Kode) ( NIK ) (Kode)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kode Jabatan : Kode Pelatihan :
1 : Ketua 2 : Sekretaris 3 : Bendahara 1 : Menjadi Orang Tua Hebat 2 : BKB HI 3 : Pengasuhan 1000 HPK
4 : Kader Kelompok Umur 0 - 1 Tahun 5 : Kader Kelompok Umur 1 - 2 Tahun 6 : Kader Kelompok Umur 2 - 3 Tahun 4 : BKB Emas 5 : Pencatatan Pelaporan 6 : Lainnya
7 : Kader Kelompok Umur 3 - 4 Tahun 8 : Kader Kelompok Umur 4 - 5 Tahun 9 : Kader Kelompok Umur 5 - 6 Tahun 7 : Belum Dilatih

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB

MATERI BKB KETERSEDIAAN MATERI BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK
1. Menjadi Orangtua Hebat (Usia 0 - 6 Tahun) 7. Pengasuhan Anak Umur 0 - 6 Tahun bagi
Orangtua yang Bekerja
2. Menjadi Orangtua Hebat dalam Mengasuh Anak
Usia 6 - 10 Tahun 8. Modul BKB HI

3. Pengasuhan 1.000 HPK 9. Modul BKB Emas

4. Penanaman Nilai Karakter melalui Penerapan 8 10. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi
Fungsi Keluarga
11. Lainnya
5. Peran Ayah Dalam Pengasuhan a. .........................................................
b. .........................................................
6. Buku Saku Penanaman Nilai Kesadaran Hukum c. .........................................................
bagi Keluarga Sejak Dini
SARANA BKB KETERSEDIAAN SARANA BKB KETERSEDIAAN
ADA TIDAK ADA TIDAK
1. BKB Kit 4. Lainnya
a. .........................................................
2. BKB Kit Stunting (BKB Emas) b. .........................................................
c. .........................................................
3. Kartu Kembang Anak
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

IDENTITAS ANAK
NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NAMA ANGGOTA KELOMPOK NO. HANDPHONE
( NIK ) NAMA BERAT BADAN PANJANG BADAN
LAHIR (GRAM) LAHIR (CM)

Mengetahui, ,
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ........................................................ ) ( ........................................................ )