Seluruh cerita dalam formulir ini dapat dirahasiakan, sesuai permintaan pengisi.

Data asli dari formulir ini hanya menjadi konsumsi Internal Career & Talent
Management- HR HO Lotte Shopping /Lotte Mart Indonesia, tidak untuk diserahkan
kepada pihak lain, kecuali seijin pengisi.

Form data critical incident Nama Lengkap:

1. Ceritakan kejadian yang pernah Anda alami secara pribadi di dalam pekerjaan selama dua –
empat tahun terakhir yang dampak atau hasilnya merupakan suatu sukses besar yang paling
bermakna bagi Anda pribadi. (Topiknya bebas, boleh mengenai apa saja. Contohnya: bisa mengenai
perjuangan Anda pribadi mencapai target, program penting/ Project yang berhasil Anda kerjakan,
masalah sulit yang Anda alami dan akhirnya bisa Anda atasi dan sebagainya.)

Topik Kejadian :

Waktu Kejadian (seingatnya): Tgl / bln / th

Mengapa Anda memilih cerita ini sebagai cerita sukses Anda secara pribadi?

Ringkasan Cerita : Ceritakan dan tuliskan situasi saat itu secara ringkas, maksimal dalam 6 baris
dibawah ini.

Perilaku : Apa saja yang Anda katakan dan lakukan pada waktu itu? Tuliskan secara rinci dan detil.
Manfaatkan seluruh kertas kosong di bawah ini.
(Contoh: Anda perlu menceritakan detil dari tindakan Anda, misal: “Pada hari Senin 30 September 2006 Saya
memberanikan diri mendatangi atasan untuk mengusulkan perbaikan ……… dst”. Bila cerita Anda mengandung
tahapan pekerjaan, Anda dapat menceritakannya tahap per tahap dengan detil waktunya).

Isilah dengan huruf cetak

Halaman 1 dari 4
 Seluruh cerita dalam formulir ini dapat dirahasiakan, sesuai permintaan pengisi.
Data asli dari formulir ini hanya menjadi konsumsi Internal Career & Talent
Management- HR HO Lotte Shopping /Lotte Mart Indonesia, tidak untuk diserahkan
kepada pihak lain, kecuali seijin pengisi.

Hasilnya : Bagaimana akhir kejadian itu? Apa yang terjadi?

Pikiran, perasaan/emosi, keinginan: Apa yang Anda rasakan dan pikiran pada waktu itu ?

Isilah dengan huruf cetak

Halaman 2 dari 4
 Seluruh cerita dalam formulir ini dapat dirahasiakan, sesuai permintaan pengisi.
Data asli dari formulir ini hanya menjadi konsumsi Internal Career & Talent
Management- HR HO Lotte Shopping /Lotte Mart Indonesia, tidak untuk diserahkan
kepada pihak lain, kecuali seijin pengisi.

2. Ceritakan kejadian yang pernah Anda alami secara pribadi di dalam pekerjaan selama dua – empat
tahun terakhir ini yang hasilnya merupakan suatu kekecewaan / kegagalan yang paling tidak
memuaskan bagi Anda pribadi. (Topiknya bebas, boleh mengenai apa saja. Contohnya: bisa
mengenai perjuangan Anda pribadi mencapai target, program penting/ Project yang berhasil Anda
kerjakan, masalah sulit yang Anda alami dan akhirnya bisa Anda atasi dan sebagainya.

Topik Kejadian

Waktu Kejadian (seingatnya): Tgl / bln / th

Mengapa Anda memilih cerita ini sebagai cerita kegagalan Anda secara pribadi?

Ringkasan Cerita : Ceritakan dan tuliskan situasi saat itu secara ringkas, maksimal dalam 6 baris
dibawah ini.

Perilaku: Apa saja yang Anda katakan dan lakukan pada waktu itu? Tuliskan secara rinci dan detil.
Manfaatkan seluruh kertas kosong di bawah ini. (Contoh: Anda perlu menceritakan detil dari tindakan
Anda, misal: “Pada hari Senin 30 September 2006 Saya memberanikan diri mendatangi atasan untuk
mengusulkan perbaikan ……… dst”. Bila cerita Anda mengandung tahapan pekerjaan, Anda dapat
menceritakannya tahap per tahap dengan detil waktunya).

Isilah dengan huruf cetak

Halaman 3 dari 4
 Seluruh cerita dalam formulir ini dapat dirahasiakan, sesuai permintaan pengisi.
Data asli dari formulir ini hanya menjadi konsumsi Internal Career & Talent
Management- HR HO Lotte Shopping /Lotte Mart Indonesia, tidak untuk diserahkan
kepada pihak lain, kecuali seijin pengisi.

Hasilnya : Bagaimana akhir kejadian itu? Apa yang terjadi?

Isilah dengan huruf cetak

Halaman 4 dari 4
 Seluruh cerita dalam formulir ini dapat dirahasiakan, sesuai permintaan pengisi.
Data asli dari formulir ini hanya menjadi konsumsi Internal Career & Talent
Management- HR HO Lotte Shopping /Lotte Mart Indonesia, tidak untuk diserahkan
kepada pihak lain, kecuali seijin pengisi.

Pikiran, perasaan/emosi, keinginan: Apa yang Anda rasakan dan pikiran pada waktu itu ?

Tanggal ______________________________

ttd

(______________________________)

Isilah dengan huruf cetak

Halaman 5 dari 4