SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ewaldo Mikhael Bertnandes

Tempat, Tgl Lahir : Pekanbaru, 25 November 2002
Alamat : Jalan Dirgantara Nomor 30, RT 001 RW 004, Kelurahan Sidomulyo
Timur, Kecamatan Marpoyan Damai, Pekanbaru, Riau
No Telp / HP : 08116902511

Menyatakan bahwa data diri yang saya isikan sebagai syarat pendaftaran adalah benar.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data diri tersebut tidak benar, maka saya siap
menerima konsekuensi pembatalan sebagai calon mahasiswa baru Universitas Airlangga.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Pekanbaru ,2 / Juni / 2021

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000

( Ewaldo Mikhael Bertnandes )