SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Nomor /HP :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain.
2. Tidak terlibat dalam aktifitas atau tindakan melanggar hukum, atau mengikuti
organisasi yang bertentangan dengan Ideologi Pancasila.
3. Mengabdi untuk kepentingan dan setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia.
4. Bersedia mengikuti proses pendidikan dengan baik dan penuh rasa tanggung jawab.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang, ……………………
Yang menyatakan,

Materai 6000

(…………………………….)
NIM :