Kepada:

Yth. Rektor UISI

Di- Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pemberitahuan dalam Surat Edaran No: 071/KI-02/03-01/08.21 tentang
Kebijakan atas Keringanan Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) UISI untuk mahasiswa
UISI yang terkena dampak pandemi Covid-19. Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Yakhoirotun
Pekerjaan : Pedagang

sebagai orang tua/wali dari,

Nama Mahasiswa : Safinah zulfa arofah
NIM : 1031910018
Program Studi : Ekonomi syariah

Mengajukan Permohonan Keringanan Pembayaran UKT dalam bentuk (penurunan

biaya/angsuran*) pada semester Ganjil tahun akademik 2021/2022, dengan alasan Terdampak
Covid-19
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas pengajuannya saya
ucapkan terima kasih.

Gresik, 30 agustus 2021

Orang Tua/ Wali Mahasiswa,

Meterai 10000

(Yakhoirotun)

*) coret atau pilih salah satu