IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No.
Tgl/ Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
Selasa 1. Implementasi yang dilakukan untuk S:
24 diagnosa pertama yaitu -
Agustus ketidakefektifan perfusi jaringan O:
2021 periver - Pasien terlihat lemas
- Monitoring Adanya - Mukosa kering
tromboplebitis - TD : 171/83 mmHg
- Mampu membatasi gerakan pada - N : 94 x/m
kepala leher dan punggung - T : 36,0 C
- Monitoring TTV dalam rentang - RR : 14x/m
normal - Spo2 : 95%
- Mengobservasi kulit jika adanya - Urine : 150cc
lesi atau laserasi - Ureum :145mg/dl
- Kreatinin:3,30mg/dl

A:
Ketidakefektivan perfusi jaringan
periver
 P:
Intervensi dihentikan
Pasien dipindahkan ke HCU

Selasa 2. Implementasi yang dilakukan untuk S:

24 diagnosa kedua yaitu kelebihan -
Agustus volume cairan O:
2021 - Monitoring status hemodinamik - Pasien terlihat lemah
- Monitoring vital sign - Anggota gerak lemah
- Monitoring masukan makanan - Terdapat udem pada kaki dan
dan cairan tangan yang tampak mengkilat
- Mampu membatasi masukan - Pasien terpasang alat bantu nafas
cairan dan hitung intake kalori
- Monitoring penambahan BB - TD : 171/83 mmHg
- N : 94 x/m
- T : 36,0 C
- RR : 14 x/m
- Ureum :145mg/dl
- Kreatinin:3,30mg/dl

A:
Kelebihan volume cairan
 P:
Intervensi dihentikan
Pasien dipindahkan ke HCU

Selasa 3. 11.10 Implementasi yang dilakukan untuk 11. 20 S:

24 diagnosa ke tiga yaitu ketidakefektifan -
Agustus pola nafas
2021 - Monitoring adanya penumpukan O:
sekret - Pasien tampak sesak
- Menunjukkan jalan nafas yang - Pasien terpasang ETT
paten(pasien tidak merasa - Pasien harus di suction
tercekik irama nafas dalam - Bunyi nafas rongkhi
rentang normal - TD : 171/83 mmHg
- Monitoring TTV dalam rentang - N : 94 x/m
normal - T : 36,0 C
- Mampu mengeluarkan sputum - RR : 14 x/m
- Monitoring penggunaan alat - Spo2:95%
bantu nafas oksigeninasi

A:
Ketidakefektifan pola nafas
P:
Intervensi dihentikan
Pasien Dipindahkan ke HCU