RENCANA INTERVENSI

NO Hari/Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC

. Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention
Classification)
1. Selasa Ketidakefektifan perfusi  Circulation status Peripheral sensation
24 jaringan perifer  Tissue perfusion: cerebral management
Agustus2 - Monitor adanya daerah
021 Kriteria hasil : tertentu yang hanya peka
Mendemonstrasikan status terhadap panas/dingin/tajam
(10.00) sirkulasi yang ditandai dengan : /tumpul
- Tekanan sistole dan diastole - Monitor adanya paretese
dalam rentang yang diharapkan - Instruksikan keluarga untuk
- Tidak ada ortostatik hipertensi mengobservasi kulit jika ada
- Tidak ada tanda tanda isi atau laserasi
peningkatan tekanan - Gunakan sarung tangan untuk
intrakranial (tidak lebih dari 15 proteksi
mmHg) - Batasi gerakan pada kepala,
- Berkomunikasi dengan jelas leher, dan punggung
sesuai dengan kemampuan - Monitor kemampuan BAB
 - Menunjukkan perhatian, - Kolaborasi pemberian
kosentrasi dan orientasi analgetik
- Memproses informasi - Monitor adanya
- Membuat keputusan dengan tromboplebitis
benar. - Diskusikan mengenai
Menunjukkan fungsi sensorik penyebab perubahan sensasi
motori cranial yang utuh: tingkat
kesadaran membaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
2. Selasa 24 Kelebihan volume cairan  Electrolit and acid base Fluid management
Agustus balance
2021  Fluid balance
 Hydration
(11.00) - Mobilisasi pasien
Kriteria hasil : - Timbang popok pembalut jika
- Terbebas dari edema, efusi, diperlukan
anaskara - Pertahankan intake dan output
- Bunyi nafas bersih, tidak ada yang akurat
dyspneu/ortoppneu - Pasang urin kateter jika
- Terbebas dari distensi vena diperluka
 jugularis,reflek - Monitor hasil hb yang sesuai
Hepatojugular(+) dengan retansi cairan
- Memelihara tekanan vena - Monitor status hemodinamik
sentral,tekanan kapiler paru, termasuk CVP, MAP, PAP,
output jantung dan vital sign PCWP
dalam batas normal - Monitor vital sing
- Terbebas dari kelelahan, - Monitor indikasi
kecemasan atau kebingungan retensi/kelebihan cairan
- Menjelaskan indikator edema, distensi vena leher,
kelebihan cairan asites
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor cairan dan intake
calori
- Kolaborasi pemberian
dieuretik sesuai interuksi
- Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih

3. Selasa Gangguan pola tidur  Respiratory status :ventilation Airway management

24  Respiratory status :Airway - Buka jalan nafas gunakan
Agustus2 patency tehnik chin lift atau jaw
021  Vital sign status thrus jika perlu
- Posisikan pasien untuk
(12.00) memaksimalkan ventilasi
Kriteria hasil : - Indentifikasi pemasangan
- Mendemonstrasikan batuk alat bantu nafas buatan
efektifdan suara nafas yang - Keluarkan sekret dengan
bersih, tidak ada sianosis dan batuk atau suction
Dyspneu(mampu - Catat adanya suara
mengeluarkan sputum, mampu tambahan
bernafas dengan mudah tidak - Atur intake untuk cairan
pulsed lips) mengoptimalkan
- Menunjukkakan jalan nafas keseimbangan
yang paten tidak ada suara - Pertahankan jalan nafas
nafas abnormal, serta pasien yang paten
tidak tercekik - Atur peralatan oksigenasi
- tanda tanda vital dalam - Vital sign monitoring
rentang normal - Monitoring suara paru
- Monitoring sianosis perifer
- Monitoring adanya cushing
 triad tekanan nadi yang
melebar bradikardi
peningkatan sistolik
- Monitoring pernafasan
abnormal