Nama : Christian Pratama Sinaga

Kelas : PSIK 2B

NIM : 1911022

Asuhan Keperawatan HIV AIDS

 PENGKAJIAN
a. Identitas diri klien
Nama : Tn. R
Umur : 20 Tahun
No. MR 499193
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : Tamat SD
Ruang Rawat : Interne
Alamat : Malalak
Tanggal masuk : 05-06-2021

Tanggal pengkajian : 06-06-2021

Suku bangsa : Minang-Indonesia
Sumber informasi : Ibu kandung dan Istri
Diagnosa Medis : HIV-AIDS

b. Identitas Penaanggung Jawab

Nama : Ny. M
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Hub.keluarga : Ibu kandung
 c. ALASAN MASUK
Klien masuk ke rumah sakit dr.Achmad mochtarkiriman atau rujukan dari
Rumah Sakit Yarsi Bukittinggi melalui IGD pada tanggal 05 juni 2018
dengan keluhan demam hilang timbul sejak 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit
d. RIWYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 06 juni 2021 pada pukul 08.00WIB,
keluargaklien mengatakan klien mempunya riwayat hubungan sex bebas
semenjak 3 tahun yang lalu, klien mengatakan badan letih,klien
mengatakan nafsu makannya kurang, makan klien selama dirumah sakit
hanya 2 sendok makan,muntah ( - ) , mual (+ ) klien mengatakan
tenggorokannya sakit saat menelan klien mengatakan tidur sering
terbangun pada malam hari.klien kadang merasakan pusing,klien
mengatakan badan nya terasa lemas, nyeri pada perut nyeri tekan ( + )
skala nyeri 5-6, pasien merasakan nyeri pada persendian saat istirahat dan
aktivitas. klien mengatakan batuk berdahak, klien mengatakan dada sakit
jika batuk, nafas sesak,pendengaran pasien mulai terganggu pada telingga
bagian kanan, pasien mengatakan dia tidak mampu untuk beraktivitas dari
berbaring ke posisi duduk sangat lemah, pasien mengalami penurunan
berat badan seberat8 Kg, klien tampak pucat.BAB ( - ) sejak 1 hari saat
pengkajianSelama dirawat dirumah sakit klien tampak tidak
menghabiskan porsi makan nya, hanya 2 sendok makan, klien tampak
lemah dan letih, klien tampak susah untuk beraktifitas secara mandiri,
klien tampak kurus, klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak
pucat, mulut klien tampak ada sariawan dan kering, klien tampak terbaring
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya, keluarga mengatakan pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
keluarga mengatakan keluarganya tidak ada mengalami riwayat penyakkit
yang sama dengan yang diderita klien dan tidak memiliki penyakit keturunan
seperti DM, Hipertensi, Jantung. Penyakit menular seperti, TBC, HIV,
Hepatitis, dll

e. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Composmentis
(CM) GCS :13 ( E4 M5V4)
BB sehat : 51 kg
BB sakit : 43 kg
TB : 160 cm
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah: 92/57
mmHg Nadi : 104x/i
Temperatur : 36,9 C
Pernafasan : 22 x/i

 Rambut :
I:rambut klien tampak kotor, berminyak, tidak ada ketombe, rambuttidak beruban,
rambut tampak kering, mulai rontok, bau tidak sedap,dan rambut klien tampak tidak
rapi P:tekstur rambut kering
 Mata
I:Mata terlihat simetris kiri dan kanan, penglihatan mulai
menurun,konjungtivaanemis, palpebra tidak oedema, skeleraikterik, mata tampak
cekung, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
 Telinga
I: Telinga tampak simetris kiri dan kanan,
P: tidak ada nyeri tekan, pendengaran mulaiterganggu pada telinga kanan, tidak ada
pembesaran disekitar telinga, tidak ada oedema, tidak ada perdarahan disekitar
 telinga
 Hidung

I: Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada lecetan di daerahhidung, lubang
hidung tampak bersih tidak ada secret, penciuman masih bagus dan normal

 Mulut dan gigi

I: Rongga mulut tampak kotor, mokusa bibir kering, gigi tidak lengkap,gigi berkaries, lidah
klien kotor, tonsil tidak ada peradangan

 Leher
I: Simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang P:Tidak
ada pembembesaran kelenjer tiroid.KGB.

 Paru-paru
I: Terlihat simetris kiri dan kanan (ekspansi dinding dada), frekuensipernafasan
22x/menit
P: Traktil premitus melemah di bagian paru ka/ki
P: bunyi sonor
A: Bunyi nafas whezing

 Jantung
I: Tidak terlihat pembengkakan, iktus kordis tidak terlihat
P: Tidak ada nyeri tekan,iktus teraba, nadi 104x/i
P: Terdengar bunyi redup
A: Iramanya teratur (BJ 1 Lup, BJ 2 Dup ) heart Rate : 104x/i

 Abdomen

I: Tidak ada pembesaran

A: Bising usus 18x/i
P: nyeri tekan pada epigastrium
P: bunyi normal (tympani )

 Punggung
 I :Tidak ada lesi,lecet dan tanda dekubitus pada klien.
P:Tidak ada pembengkakan.

 Ekstermitas
Atas: Simetris kiri dan kanan, ada mengalami kelemahan,ada ototpada lengan kanan klien
Bawah :simetris kiri dan kanan mengalami kelemahan,ada otot padakaki kanan klien

 Genetalia : genetalia tampak kotor, ada herpes dibagian batang penis dan scrotum,sudah bernanah,
rumbut pubis tidak ada, berbau,
 integument : Warna kulit sao matang, , turgor kulit kering

f.RIWAYAT ALERGI
Klien mengatakan tidak ada mengalami alergi makanan, udara atau obat-
obatan.
g. DATA PSYKOLOGIS
a. Prilaku Verbal
i. cara menjawab :Klien dapat menjawab setiap pertanyaan
yang di beri kan walaupun jawaban nya kurang jelas.
ii. Cara memberi informasi :pasien menjawab setiap
pertanyaan dengan kooperatif
b. Prilaku non verbal
i. Klien dibantu dalam melakukan aktifitas.
ii. Prilaku non verbal klien , klien tampak sering mengeluh
kan penyakitnya, meringis kesakitan
c. Keadaan Emosi
Keadaan emosi klien terlihat tidak stabil ,dan emosi pada saat
berbicara dengan waktu yagn mulai lama
d. Persepsi penyakit
Klien beranggapan penyakit ini adalah datangnya dari ALLAH dan
sebagai cobaan untuk lebih dekat lagi dengan Nya
 e. Konsep diri
Klien sebagai laki laki dan berperan sebagai kepala keluarga.

h. DATA SOSIAL
a. Pola komunikasi
Komunikasi klien dengan perawat baik. Dan kooperatif
b. Orang yang dapat memberi rasa nyaman
Istri adalah orang yang dapat membuat kline merasa nyaman.
c. Orang yang paling berharga bagi pasien
Orang yang paling berharga bagi klien adalah istri nya.
d. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat
Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik.

i.Data Spritual
a. Keyakinan
Klien beragama islam.
b. Ketaatan beribadah
Klien mengatakan sering tidak mengerjakan sholat 5 waktu saat sehat dan
sakit
c. Keyakinan terhadap penyembuhan
Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan selalu berdoa kepada
ALLAH untuk di angkatkan penyakitnya.

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS: ketidakseimbangan Gangguan
-Klien mengatakan badan terasa letih dan nutrisi kurang dari menelan
lemas kebutuhan tubuh
-Klien mengatakan tidak ada nafsu
j. Analisa Data
 makan sejak 2 bln yang lalu
-Klien mengatakan sakit tenggorokan
mengatakan tidak nyaman saat nyeri
nyeri menelan
datang
-Klien mengatakan nyeri tekan pada perut
T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul,
DO:
DO: -Klien tampak lemah dan letih
-Klien-Berat
tampak meringis
badan klien menahan
turun 8 kgsakit
, saat
-Skala sehat
nyeri 51
5 -6kg ,saat sakit 42 kg
-Nyeri-Klien
tekantampak
pada perut
kurus
-Klien tampak makan hanya 2 sendok
saja
3 DS: -Mulut klien tampak sariawan Intoleransi aktifitas Penurunan
-Klien- HB mengatakan sulit : 8,2untuk
tanggal 9 juni 2018 kekuatan otot
beraktifitas sendiri 10 juni 2018 : 9,4
- HB tanggal
-Klien- HB
mengatakan
tanggal 11badan
juni terasa letih dan
2018 :10,3
lemas- jika
TB :beraktifitas
160 cm
DO:
2 DS: Nyeri akut Agen injuri
-Klien tampak susah beraktivitas
-Klien-Klien mengatakan
tampak nyeri tekan pada perut
tidak bersemangat fisik

-Klien-Klien mengatakan
tampak terbaring nyeri pada

-Klienpersendian,
tampak saat beraktivitas
tidak mampu dan istirahat
untuk
-Klien secara
beraktifitas mengatakan dada sakit jika batuk
mandiri
P :Klien mengatakan nyeri di
persendian,
Q :Klien mengatakan nyeri saat
beraktivitas, nyeri juga datang tiba
tiba
R : Klien mengatakan nyeri di persendian
S : Klien meringis, skala nyeri 5-6, klien
 Diagnosa Keperawatan

1. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan menelan

2. Nyeri akut b/d penurunan kekuatan
3. Intolenransi b/d penurunan aktivitas

 Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 ketidakseimbangan Tujuan: 1.Kaji adanya
nutrisi kurang dari  Nutritional Status : alergi makanan
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and 2.Monitor adanya
b.d penurunan Fluid Intake penurunan berat badan
nafsu makan  Nutritional Status: nutrient 3.Monitor adanya mual,
Intake muntah dan diare
Weight control 4.kolaborasi dengan dokter
untuk pemasangan NGT
Kriteria hasil: 5.Monitor jumlah nutrisi
 Adanya peningkatan berat dan kandungan kalori
badan sesuai dengan tujuan 6.Monitor kadar albumin,
 Berat badan ideal sesuai Hb dan Ht
dengan tinggi badan 7.Kolaborasi dengan ahli
 Tidak adanya tanda-tanda gizi untuk menentukan
malnutrisi jumlah kalori dan nutrisi
 Menunjukan peningkatan yang dibutuhkan pasien
fungsi menelan 8.Berikan substansi gula
 Mampu mengidentifikasi 9.Berikan makanan yang
kebutuhan nutrisi sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi.

2 Nyeri akut b.d agen Tujuan: 1.lakukan pengkajian

injuri fisik  Pain Level, nyeri secara
 Pain control komprehensif termasuk
 Comfort leve lokasi, karakteristik,
 durasi, frekuensi,
Kriteria hasil:
kualitas dan faktor
 1.pasien dapat mengontrol
presipitasi.
nyerinya
2.control lingkungan
 2.skala nyeri berkurang dari
yang dapat
mempengaruhi nyeri,
seperti suhu
 skala 6 menjadi skala 3 ruangan, pencahayaan dan
 Klien mengatakan nyeri kebisingan.
sudah berkurang 3.ajarkan tentang
 Dapat mengenali faktor tehnik nonfarmakologi.
penyebab nyeri 4.berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
5.ajarkan teknik relaksasi

3 Intoleransi aktifitas Tujuan: 1.Monitoring vital sign

b.d penurunan  Joint Movement : Active sebelum/sesudah latihan dan
kekuatan otot  Mobility level lihat respon pasien saat
 Self care : ADLs latihan
 Transfer performance 2.Konsultasikan dengan
Kriteria hasil: terapi fisik tentang rencana
 Klien meningkat dalam ambulasi sesuai dengan
aktivitas fisik kebutuhan
 Mengerti tujuan dan 3.Bantu klien untuk
peningkatan mobilitas menggunakan tongkat saat
 Memverbalisasikan berjalan dan cegah terhadap
perasaan dalam cedera
meningkatkan kekuatan dan 4.Ajarkan pasien atau
kemampuan berpindah tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
 Memperagakan penggunaan
5.Kaji kemampuan pasien
alatBantu untuk mobilisasi
dalam mobilisasi
6.Latih pasien dalam
menuhan kebutuhan
7.ADLs secara mandiri
suai kemampuan
8.Dampingi dan
Bantu sien saat
mobilisasi dan ntu
penuhi kebutuhan
9.ADLs pasienBerikan
alat ntu jika klien
merlukan.
10.Ajarkan pasien
gaimana merubah
sisi dan berikan
ntuan jika diperlukan
  Implementasi Keperawatan

No. HARI DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
1 Rabu ketidakseimbangan 08.15 1. Mengkaji adanya alergi S: Klien mengatakan tidak
6 juni 2018 nutrisi kurang dari makanan nafsu makan.

kebutuhan tubuh 08.40 2. Memonitor adanya Klien mengatakan tidak ada

riwayat alergi makanan
b.d penurunan penurunan berat badan
nafsu makan
TTV:
09.20 3. Monitoring adanya mual,
TD : 92/57 mmHg
muntah dan diare
Nadi : 104x/i
Suhu : 36,9 C
4. Kolaborasi dengan dokter Pernafasan : 22 x/i
09.50
untuk pemasangan NGT
O:Klien tampak tidak
menghabiskan porsi makannya,
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
10.10 hanya 2-3 sendok makan.
untuk menentukan jumlah kalori
Berat badan klien 43kg saat
dan nutrisi yang dibutuhkan
pengkajian, sebelumnya berat
pasien
badan klien 51kg. klien tampak
 6. Memberikan makanan yang tidak ada mual dan muntah
13,30 sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

2 Rabu Nyeri akut b.d 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien mengatakan persendian
6 juni 2018 agen injuri fisik secara komprehensif termasuk nya nyeri saat beraktivitas.

lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyerinya

frekuensi, kualitas dan faktor hilang-hilang timbul.

presipitasi.
O: Klien tampak meringis saat
melakukan aktivitas.
08.35 2. Mengontrol lingkungan
Skalanya nyeri klien 5-6.
yang dapat mempengaruhi nyeri,
Mengajarkan klien teknik
seperti suhu ruangan,
napas dalam untuk
pencahayaan dan kebisingan.
mengurangi nyeri

3. Mengajarkan tentang tehnik

08.55
nonfarmakologi.
A: Masalah belum teratasi
Tindakan 2,3
 09.10 4. Memberikan analgetik P: Intervensi dilanjutkan
untuk mengurangi nyeri. Tindakan 2,3

11.00 5. Mengjarkan teknik relaksasi

nyeri

Rabu Intoleransi 08.05 1. Memonitoring vital sign S: pasien mengatakan susah

6 juni 2018 aktifitas b.d sebelum/sesudah latihan dan untuk bergerak karena penurunan

penurunan lihat respon pasien saat kekuatan otot

kekuatan otot latihan.

O: Ttv klien Td : 92/57mmHg.
09.15 2. Berkonsultasi dengan terapi
Nadi : 104x/i. Temperatur : 36,9.
fisik tentang rencana
P: 22x/i
ambulasi sesuai dengan
Klien tampak susah saat
kebutuhan melakukan aktivitas
09.40 3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat A: Masalah belum teratasi
berjalan dan cegah terhadap Tindakan 2,4,7,8

cedera.
11.00 4. Mengajarkan pasien tentang P: Intervensi dilanjutkan
Tindakan 2,4,7,8
teknik Ambulasi.
`