SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Owner                  
Alamat sesuai KTP                  
No SIM /KTP                  
Nama Dealer/Toko
Alamat Dealer/Toko
No Telp                  
(selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”), dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Nama-nama sebagai berikut adalah site dealer yang ditunjuk dan dibentuk oleh Pemberi Pernyataan
(selanjutnya disebut “Site Dealer”) :

Nama         Nama        
Alamat   Alamat  
No Telp         No Telp        

No SIM/KTP No SIM/KTP
Nama Toko Nama Toko

Nama         Nama        
Alamat   Alamat  
No Telp         No Telp        

No SIM/KTP No SIM/KTP
Nama Toko Nama Toko

Nama         Nama        
Alamat   Alamat  
No Telp         No Telp        
No SIM/KTP No SIM/KTP
Nama Toko Nama Toko
2. Pemberi Pernyataan bertanggung jawab penuh kepada PT Teletama Artha Mandiri, berkedudukan di Jakarta barat (“TAM”) untuk
melunasi setiap kewajiban yang ditimbulkan oleh Site Dealer, termasuk tapi tidak terbatas pada hutang usaha dan kerugian yang
diderita oleh TAM akibat kesalahan Site Dealer.
3. Surat Pernyataan ini harus diisi lengkap dan final sebelum transaksi awal sebagai dasar data pelanggan (data customer)TAM.
4. Surat Pernyataan ini bersifat Confidential (Rahasia) dan hanya digunakan dalam internal PT.TAM.
5. Surat Pernyataan ini adalah mengikat sejak tanggal penandatanganan tersebut di bawah dan tidak dapat ditarik kembali oleh
Pemberi Pernyataan dengan alasan apapun.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaaan dari pihak manapun.

Kota/Kabupaten __________________ tanggal __________________

Pemberi Pernyataan,

Nama Lengkap dan Stempel