Sidoarjo, 5 Juli 2021

Hal: Permohonan Penyesuaian UKT/SPP Mahasiswa

Yth. Dekan Fakultas Teknik

Univesitas Negeri Surabaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lucky Auliya Habsari

NIM : 19050634039
Prodi/Jurusan : S1 Pendidikan Tata Rias/ Pendidikan Kesejahteraan Keluarga
Fakultas : Teknik
No HP : 082257168447
Alamat Rumah : Jl. Kahuripan I No.236 RT17/RW05 Celep, Sidoarjo
Surel/email : luckyauliya@gmail.com
Besaran UKT : Rp 5.320.000

mengajukan permohonan penyesuaian UKT/ Penurunan UKT 50%/ penundaan pembayaran

UKT Semester Genap 2020/2021* (coret yang tidak diperlukan) karena meninggalnya orang tua
laki – laki dan hanya orang tua perempuan yang bekerja.

Besar harapan saya permohonan ini disetujui.

Hormat kami,
Orang tua/wali, Pemohon,

Sjamsuarni Pudji Rahaju Lucky Auliya Habsari

NIM 19050634039

Mengetahui:
Ketua Jurusan Dosen Pembimbing
Akademik

Dr. Hj. Sri Handajani, S.Pd., M.Kes. Dra. Arita Puspitorini, M.Pd.
NIP 197102101997022002 NIP 195908161987012001