PEMERINTAH PROPINSI PROV.

MALUKU UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SMAN 1 TIDORE KEPULAUAN
NPSN 60200951, JL. A. YANI INDONESIANA, Kecamatan Kec. Tidore
Kota Tidore Kepulauan - Prov. Maluku Utara. Telp 3161037, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAN 1 TIDORE KEPULAUAN
menerangkan bahwa :

Nama : Farel Ananta Syarif

Tempat/Tanggal Lahir : Bitung / 2006-02-22
NISN : 0065767022
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Harddin Syarif
Ibu : Charlie Huma Ali
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Jl. Makam Pahlawan RT/RW 6/2
Indonesiana - Indonesiana - Kec.
Tidore - Kota Tidore Kepulauan,
Kode Pos 97813
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-05-15
Alasan Pindah : Permintaan orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Tidore Kepulauan, 15-05-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAN 1 TIDORE
KEPULAUAN

( Muhammad Khairun )
NIP : 197306062000081001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAN 1 TIDORE KEPULAUAN