FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMAN 1 TIDORE KEPULAUAN

NPSN : 60200951

Nama Bangunan : jamban Siswa 1

NUP (No Urut Perolehan) : 2012

Alamat : Jl.Jenderal A Yani Kel Indonesiana

Kabupaten/Kota : Tidore kepulauan Provinsi Maluku Utara

Koordinat : 0,6752/127.4507

Luas Bangunan : 17 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 4 Tidak ada kerusakan 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10.00% 0.00%

Balok unit 4 Tidak ada kerusakan 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Ada kerusakan, namun diindikasi

Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 20% 80% 0.00 0.00 0.00 0.40 0.00 0.00 0.00 40% 7.00% 2.80%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 50% 50% 0.00 0.00 0.00 0.25 0.00 0.00 0.00 25% 21.50% 5.38%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 10.00% 7.00%

Lantai % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 14.50% 10.15%

Kusen unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.00% 0.00%

Pintu unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.50% 1.05%

Jendela unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 2.00% 0.00%

Finishing Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 3.00% 2.10%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 4.00% 2.80%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 2.00% 1.40%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya 20% 1.00% 0.20%
perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru
Kebocoran pipa terbatas ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-
Instalasi Air Bersih Estimasi keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% biaya instalasi 20% 1.00% 0.20%
baru
Drainase Limbah m1 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.50% 1.05%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 34.13%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
1,66 CM 1,66 CM 1,66 CM Petugas Survey

2M

(.................................................)

MENYETUJUI
WC Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
1M

(.................................................)
5M MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung