FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
MA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN HARUS DIISI
KODE VIRTUAL ACCOUNT HARUS DIISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin

1 = Peserta Kode Kode Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor 1=Tetap, TMT Kerja
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Telepon Email NPP (Tgl TMT PNS/CPNS) Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
1=B, 2=K, Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi (Kary. Aktif)
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
3=C
4 = Anak 4=Penerima 3=Kelas III
5 = Tambahan Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1571081203070001 1571081407640001 ISMET FIRDAUS 1 JAMBI 7/14/1964 1 2 JL. SUMATERA LRG MENDAH 11 0 1 1 01/09/2020
1571081203070001 1571086008700061 FITRA DEWI 3 SUNGAI PENUH 8/20/1970 2 2 JL. SUMATERA LRG MENDAH 11 0 1 1 01/09/2020
1571081203070001 1571086903050001 SYAHLA AQILAH 4 JAMBI 3/29/2005 2 1 JL. SUMATERA LRG MENDAH 11 0 1 1 01/09/2020
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok + No
Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
Nama
2=WNA Asuransi

29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN NAMA BDN USAHA diisi
KODE VIRTUAL ACCOUNT KODE ENTITAS disi
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Kewarga

PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin Negaraan Asuransi Lainnya

1 = Peserta Kode Kode Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor 1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok +
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
1=B, 2=K, Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi (Kary. Aktif)
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
Nama
3=C 2=WNA Asuransi
4 = Anak 4=Penerima 3=Kelas III
5 = Tambahan Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 No
No. NPWP Passport

33 34
 FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA BADAN USAHA
MA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT WILLIAM ENERGY PRATAMA
KODE VIRTUAL ACCOUNT 8988890080089480
ANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN BANK MANDIRI
TANGGAl REGISTRASI 17-Sep-20
NOMOR PKS
KODE PKS 80089487
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Kewarga

PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin Negaraan

1 = Peserta Kode Kode Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor Telepon 1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok +
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
1=B, 2=K, Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Peserta (Kary. Aktif)
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Dokter Gigi 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI,
3=C 2=WNA
4 = Anak 4=Penerima 3=Kelas III
5 = Tambahan Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. CONTOH PENGISIAN FORM UNTUK UPDATE DATA PERSONAL (TTL/Jenis Kelamin, Status Kawin, Alamat, Kelurahan/Desa. Kode & Nama Desa/Kelurahan/Kecamatan dapat dilihat pada file Daftar Kode Wilayah.xls)
1 1571072405120010 1571075907810080 MARLAENI SILALAHI 1 SARIMATONDANG 19/07/1981 P K JL. MERAK 60 0 36129 15.71.09 ALAM BARAJO 36129 KENALI BESAR 0082B022 KLINIK PARAM- - 82376281147 leni.silalahi81@gmail.com
2019014004 ADMINISTRA 1 2 2019 2500000 1
2 1571072405120010 1571071008830140 AGUSTEN HOFMAN TAGORE HA 2 SEI KUBUNG 10/08/1983 L K JL. MERAK 60 0 36129 15.71.09 ALAM BARAJO 36129 KENALI BESAR 0082B022 KLINIK PARAMEDIKA 82376281147 leni.silalahi81@gmail.com
- - - 2- - 1
2. CONTOH PENGISIAN FORM UNTUK UPDATE PENGUBAHAN FASKES (Harus dilengkapi dengan kode faskes & nama faskes. Kode & Nama Faskes dapat dilihat pada file Daftar Fasilitas Kesehatan di Indonesia.xls)

3. CONTOH PENGISIAN FORM UNTUK PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA (Harus menyertakan data Peserta yang menjadi penanggung)
 Asuransi Lainnya

No
No. NPWP Passport
Nama
No. Kartu Asuransi Asuransi

31 32 33 34

- - -
- - - -