Kerangka Acuan Survey
Kerangka Acuan Survey
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNDURAN
Jl.Raya Blora – Purwodadi KM.25. Blora 58255.
Telp.(0296) 361178 Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id
Nomor : KepadaYth,
Lampiran : Semua Karyawan dan Karyawati
Perihal : Undangan Puskesmas Kunduran
di -
Tempat
Sukarji
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNDURAN
Jl.Raya Blora – Purwodadi KM.25. Blora 58255.
Telp.(0296) 361178 Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id
Kunduran,
Sukarji Riyanti
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNDURAN
Jl.Raya Blora – Purwodadi KM.25. Blora 58255.
Telp.(0296) 361178 Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas Kunduran ingin mengetahui Harapanan pelayanan di Puskesmas. Sebelumnya
mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak Ibu,
kami sampaikan banyak terima kasih.
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kunduran adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah
kecamatan Kunduran yang membawahi 16 Desa / kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin – Kamis : Jam 07.30 – 14.00 wib.
- Jum’at : Jam 07.30 – 11.00 wib.
- Sabtu : Jam 07.30 – 12.00 wib.
Pelayanan 24 jam
1. Unit Gawat Darurat (UGD).
2. Rawat Inap.
3. Ambulance.
Pelayanan Penunjang
1. Laboratorium.
2. Radiologi.
3. Ultrasonografi (USG).
4. Fisioterapi
Tarif pelayanan di UPTD Puskesmas Kunduran mengacu pada Perda, sedangkan tarif
pelayanan laborat, dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan
dan disesuaikan dengan Perda.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI
1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPTD
Puskesmas Kunduran.
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4
2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan
jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4
3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani?
A Tidak jelas 1
B Kurang jelas 2
C Jelas 3
D Sangat jelas 4
4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidak disiplin 1
B Kurang disiplin 2
C Disiplin 3
D Sangat disiplin 4
5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan?
A Tidak bertanggung jawab 1
B Kurang bertanggung jawab 2
C Bertanggung jawab 3
D Sangat bertanggung jawab 4
6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidak mampu 1
B Kurang mampu 2
C Mampu 3
D Sangat mampu 4
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.