Nama Sekolah :
Kabupaten/Kota:
No Waktu Luaran/
Kegiatan/Komponen Tujuan Sasaran Pihak terkait
. Pelaksanaan output
……………………, …………………
Kepala Sekolah
………………………………………….
Nama Sekolah:
……………………, …………………
Kepala Sekolah
………………………………………….