Panitia Pelaksana Musyawarah Nasional Badan

Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia Tahun

2021
Alamat: Universitas Andalas, Limau Manis, Kec. Pauh,
Kota Padang, Sumatera Barat 25175
CP:081265609238(Iqshan) / 082335768511(Elfi)
Instagram: @munasbemsixiv_bemsi, Email: munasbemsixvi@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MUSYAWARAH

NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
SELURUH INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mendaftarkan diri sebagai peserta
Musyawarah Nasional BEM SI ke-XIV Tahun 2021, yang akan dilaksanakan oleh
BEM KM Universitas Andalas.

Nama lengkap : Iftikhar Firdaus

Nama panggilan : If
Tempat, tanggal lahir : Selong, 8 Februari 2001
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-Laki
Ukuran Baju :M

Alamat asal : Jl. Sikas Blok

Q-05 Btn Puncang Hijau, Sandik,
Batulayar, Lombok Barat, NTB
Alamat kos : Jalan maguwo, 55198, Gg. Merpati 5, Karang Bendo,
Wirokerten, Kec. Banguntapan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
No. Tlp/Hp : 085339309371
E-mail : firdausiftihar@gmail.com
Universitas : Institut Teknologi Dirgantara Adisutjipto (ITDA) / Sekolah
Tinggi Teknologi Adisutjipto
Fakultas/ Jurusan : Teknik Dirgantara
Riwayat penyakit :-
18 Maret 2021

( Iftikhar Firdaus )