Padang, 28 Juli 2021

Perihal : Lamaran menjadi Calon Pegawai Negeri Kepada

: Sipil
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth : Direktur RSJ Hasan Basri Saanin

di-
Padang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizki Ismi Arsyad

Tempat/Tanggal lahir : Batuphat, 28 Agustus 1992
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum + Profesi Kedokteran
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Jalan Perumahan Permata Bunda C-07, Bandar Buat,
Padang
Formasi yang dilamar : Ahli Pertama-Dokter Umum
Nomor HP : 082284446304
Alamat Email : rizkiismiarsyad@ymail.com

Dengan ini mengajukan permohonan masa tenggang untuk melengkapi syarat-

syarat berupa ACLS, yang mana ACLS saya hanya berlaku sampai bulan Sepetember 2021.
Sekarang dalam masa pengurusan untuk memperpanjang. Dengan melampirkan
dokumen berupa bukti :
1. Jadwal ACLS
2. Bukti Pembayaran
3. Bukti Penundaan Jadwal ACLS
4. Resume pendaftaran CPNS

Hormat saya,

Rizki Ismi Arsyad

 KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN
© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Provinsi Sumatera Barat

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
53000298086701731
No. Identitas KTP : 1371076808920003
Nama Akun : RIZKI ISMI ARSYAD
Nama Sesuai Ijazah : RIZKI ISMI ARSYAD
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : BATUPHAT / 28-08-1992
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : LHOKSEUMAWE / 28-08-1992
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Universitas Andalas
Akreditasi :A Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : DOKTER
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 112091/0122/F.19/dr/2017 / 2017
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER (RSJ PROF.DR. HASAN BASRI SAANIN)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :

Tgl / Jam Pendaftaran : 26-07-2021 / 00:42:45

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

2 Masih berlaku pada tanggal 31 Desember 2021 (bukan STR internship) [ ]

3 Kartu Tanda Penduduk/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh Instansi [ ]

4 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

Sertifikat Advanced Cardiac Life Support (ACLS)/Advanced Trauma Life Support (ATLS) atau Pertolongan Pertama pada
5 [ ]
Gawat Darurat yang masih berlaku pada tanggal 31 Desember 2021

6 Scan Ijazah asli sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

7 Scan Transkrip Nilai asli sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

8 Pas Foto dengan latar belakang merah [ ]

9 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]