SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No.KTP :

MENYATAKAN
Sehubungan akan datangnya Hari Raya Idul Fitri 1442 H bertepatan dengan Kenaikan Isa Al
Masih pada hari Kamis 13 Mei 2021 dan Jum’at 14 Mei 2021. Maka sebagai pertimbangan keamanan
lingkungan disekitar toko Indomaret, kami atas nama warga lingkungan sekitar toko Indomaret
mengajukan permohonan parkir kendaraan bermotor di area toko Indomaret.

Dalam pelaksanaanya, dari koordinator parkir menyatakan kesanggupan untuk :

1. WAJIB menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. WAJIB menjaga keamanan dan ketertiban di area toko Indomaret.
3. WAJIB untuk menjaga fasilitas yang ada di area toko Indomaret.
4. WAJIB mematuhi pelaksanaan parkir Hari Raya Idul Fitri 1442 H dan Kenaikan Isa Al Masih dari
hari Kamis 06 Mei 2021 sd Jum’at 21 Mei 2021, dan sesudahnya berlaku peraturan seperti biasa
(tidak ada parkir lagi).
5. Bahwa pelaksana/petugas parkir terdiri dari 4 orang, yaitu :
a. ……………………………..
b. ……………………………..
c. ……………………………..
d. ……………………………..
6. WAJIB bagi petugas parkir menggunakan rompi dan peluit.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan ataupun
ancaman dari pihak manapun juga.

..............................2021
Ketua RT Ketua RW Dibuat

Meterai Rp.10.000,-
(....................) (....................) (....................)

Mengetahui
Kelurahan/Desa Ka Toko/Area Mgr Korkam/Lic Mgr

(....................) (....................) (....................)