SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN TINGGAL DI MA’HAD AL-JAMI’AH IAIN JEMBER

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : .................................................................................................

NIM : .................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................

Fakultas/Jurusan : .................................................................................................

Asal Sekolah : .................................................................................................

Alamat Rumah : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membaca secara lengkap tata tertib Ma’had
Al-Jami’ah IAIN Jember dan jika diterima sebagai Mahasantri Ma’had Al-Jami’ah, saya
bersedia:
1) Mentaati semua peraturan atau ketentuan yang berlaku di Ma’had Al-Jami’ah IAIN
Jember baik tertulis maupun tidak tertulis;
2) Mengikuti semua kegiatan yang diprogramkan oleh Ma’had Al-Jami’ah IAIN Jember
baik yang bersifat intelektual, spiritual maupun keterampilan, secara konsisten dan
konsekuen;
3) Bertempat tinggal di Ma’had Al-Jami’ah IAIN Jember selama satu tahun dengan mentaati
semua peraturan dan mengikuti kegiatan yang diprogramkan oleh Ma’had;
4) Menjunjung tinggi nama baik Institut dan Ma’had Al-Jami’ah IAIN Jember baik dalam
ucapan, sikap maupun perilaku sehari-hari baik di dalam maupun di luar kampus.
5) Bila saya melanggar peraturan Ma’had Al-Jami’ah IAIN Jember, maka saya siap untuk
menerima sanksi yang berlaku
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia untuk
mengundurkan diri/dikeluarkan dari Ma’had Al-Jami’ah IAIN Jember.

Mengetahui, Jember,… ..................2020

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai

6000,-

(……………………..............) (……………....……..……...)