SURAT PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI

Sehubungan dengan telah diterimanya saya sebagai CPNS 2018, maka saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Surya Hariyadi, MARS

NRPTTH : 440/127/100.02
Jabatan : Tenaga Dokter Gigi

Mengundurkan diri sebagai PTTH sejak tanggal 01 April 2019 di UPT Puskesmas Samarinda Kota

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 02 April 2019

drg. Surya Hariyadi, MARS

Tembusan disampaikan kepada yth, :

1. Kepala Puskesmas Samarinda Kota
2. Kepala Tata Usaha Puskesmas Samarinda Kota