LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 13 JUNI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU MALAM, 13 JUNI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : IPGAW
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Umur : 3 tahun
• Tanggal lahir : 12-06-2018
• Agama : Hindu
• Alamat : Gianyar
• Nomor RM : 18049516
• Tanggal MRS : 13/06/2021 pukul 20.10 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak nafas sejak pagi hari, sesak semakin memberat sejak sore hari dengan saturasi oksigen
diukur 85-88%, kemudian orangtua memberikan oksigen nasal kanul di rumah. Sesak
dikatakan dengan tarikan dinding dada.
Pukul 19.00  sesak semakin memberat dan pasien tampak kebiruan, dengan saturasi
oksigen terukur 60%, lalu pasien dibawa ke triage anak RSUP Sanglah
Suara grok-grok bertambah besar sejak kemarin dan dahak sulit dikeluarkan.
Demam sejak tadi sore, terukur 38.8°C
Minum susu lewat NGT
Kondisi saat di triage anak: tampak sesak nafas dengan tarikan dinding dada yang dalam,
suara grok-grok dengan dahak yang banyak
Demam dengan suhu terukur 39.9°C
Tidak ada kejang
Terpasang NGT untuk nutrisi

Riwayat Penyakit Dahulu

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 13 JUNI 2021

Riwayat dirawat di RSUP Sanglah 2/5/2020 dengan pneumonia komunitas, spasme infantil,
dengan epilepsi fokal to general tonik klonik , west syndrome CP tipe spastik GMFCS V,
hipotiroid kongenital, PEM ringan

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, hipertensi, asma, stroke, ginjal, kejang, kanker,
penyakit hati, TBC, dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak tunggal

Riwayat Pengobatan
Obat dari Sp A:
Riklona 0.75 mg tiap 8 jam oral
Sibital 17.5 mg tiap 12 jam oral
Haloperidol 2x0.1 mg oral
Piracetam 250 tiap 12 jam

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 2 kali, Hepatitis B (+) 1 kali, DPT (+) 1 kali, Campak belum,
lainnya tidak ada.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara section caesarea ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 3800
gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera
menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 0 bulan, durasi 4 bulan
Susu formula : sejak usia 9 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Bubur susu : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi tim :-
Makanan dewasa :-

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 13 JUNI 2021

Riwayat Tumbuh Kembang

Menegakkan kepala : belum

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : ada, CTEV
Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Sakit berat
GCS : tde
Nadi : 178 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 80 kali/menit, tipe thorakal
Suhu : 39.9 ºC
Skala Nyeri :3
Saturasi O2 : 75% udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normocephalic, ubun-ubun besar tertutup
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada,
sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya ada, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada, nafas cuping hidung (+)
Tenggorokan : hiperemis tidak ada, Tonsil T1/T1
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler, rales ada di kedua lapang paru, wheezing tidak ada,
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak,
lien tidak teraba, massa tidak ada
3/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 13 JUNI 2021

Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 3 detik

Kulit : kutis mamorata tidak ada
Genitalia : Laki - laki
Status Pubertas : G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 11 kg
Panjang badan : 97 cm
Berat badan ideal : 11.5 kg
Berat badan/umur : >P10
Tinggi badan/umur : >P50
IMT : 11.7
Waterlow : 100 %

Pemeriksaan khusus
FiO2 = 105 (ARDS)
Anion gap = 13.5

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap di RSUP S 13/06/2021
Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
WBC 12.31 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 72.50 % 18.30 - 47.10
LY% 13.20 % 30.00 - 64.30
MO% 14.10 % 0.0 - 7.10
EO% 0.00 % 0.0 - 5.0
BA% 0.20 % 0.0 - 0.70
NE# 8.94 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 1.62 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 1.73 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.00 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.02 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 4.88 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 12.30 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 37.00 % 36.0 - 49.0
MCV 75.80 fL 78.0 - 102.0
MCH 25.20 pg 25.0 - 35.0
MCHC 33.20 g/dL 31 - 36

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 13 JUNI 2021

RDW 13.70 % 11.6 - 18.7

PLT 173.00 103/µL 140 - 440
MPV 9.90 fL 6.80 - 10.0
NLR 5.49 <

Pemeriksaan Kimia Darah dan Elektrolit di RSUP S 13/06/2021

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Procalcitonin 0.06 ng/mL < 0.15
AST/SGOT 61.7 U/L 5 - 34
ALT/SGPT 28.99 U/L 11.00 - 50.00
Kalium (K) - Serum 4.01 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) - Serum 135 mmol/L 136 - 145
Klorida (Cl) - Serum 99.0 mmol/L 94 - 110
Kalsium (Ca) 9.2 mg/dL 8.40 - 10.40
pH 7.38 7.35 - 7.45
pCO2 38.0 mmHg 35.00 - 45.00
pO2 63.00 mmHg 80.00 - 100.00
BEecf -2.6 mmol/L -2 - 2
HCO3- 22.50 mmol/L 22.00 - 26.00
SO2c 91.0 % 95 % - 100 %
TCO2 23.70 mmol/L 24.00 - 30.00
Glukosa Darah (Sewaktu) 107 mg/dL 60 - 100

DIAGNOSIS
ARDS + pneumonia komunitas + suspek Covid 19 gejala berat + epilepsi combined general
and focal onset tonik klonik etiologi structural, komorbid cerebral palsy tipe spastik GMFCS
V + west syndrome + PEM ringan

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Sesak nafas
- intubasi  pemasangan - sesak membaik dalam 3x24
ventilator jam
- rontgen thorax AP - diagnosis tegak dalam 2x24
- cek AGD, DL, elektrolit jam
serum

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 13 JUNI 2021

2 Pneumonia + suspek - Antibiotika - Diagnosis Covid 19 tegak

covid 19 gejala berat
3 Epilepsi
4 Minum susu lewat NGT
- Cek swab RT-PCR dalam 2x24 jam
NP/OP 2 kali selang 24 - Gejala membaik dalam
jam 3x24 jam
- Rontgen thorax AP
- Kultur darah sebelum
pemberian antibiotika
- Melanjutkan OAE - Tidak muncul kejang
- Konsul TS neurologi di
ruangan
- Kosul TS NPM di - Nutrisi tercapai 80% REE
ruangan

INSTRUKSI
- Rawat ruang isolasi dengan ventilator support
- Kebutuhan cairan1050 ml/hari ~ IVFD D5 ½ NS 44 ml/jam (puasa sementara)
- Ceftriaxone 80 mg/hari ~ 880 mg tiap 24 jam (intravena)
- Paracetamol 10-15 mg/kg/kali ~ 120 mg /kali (5 mg), dapat diberikan bila suhu ≥ 38°C,
dapat diulang tiap 4 jam (intravena)
- Midazolam 3 mg/kg ~ 35 mg dalam 50 ml NS ~ 1 ml/jam ( 1 mg/kg/menit)
- Swab RT PCR Covid 19 2 kali selang 24 jam
- Cek kultur darah sebelum pemberian antibiotik, rontgen thorax AP
- Obat anti epilepsi (obat dari Sp A)
o Riklona 0.75 mg tiap 8 jam oral
o Sibital 17.5 mg tiap 12 jam oral
o Haloperidol 2x0.1 mg oral oral
o Piracetam 250 mg tiap 12 jam oral
- Konsul TS Neurologi dan NPM di ruangan

6/6