Persyaratan Izin Pengangkutan Jenazah atau Kerangka ke Luar Daerah/Negeri

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) Peraturan Bupati Bogor Nomor
13 Tahun 2016, sebagai berikut :

1. formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon diatas materai;

2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon;

3. surat kuasa dari ahli waris apabila pemohon bukan ahli waris;

4. fotokopi Surat Keterangan Kematian dari Kepala Desa/Lurah setempat

atau Rumah Sakit; dan

5. fotokopi surat keterangan dari Kantor Imigrasi untuk jenazah Warga

Negara Asing.
 -1-
LAMPIRAN VII PERATURAN BUPATI BOGOR
NOMOR :
TANGGAL :

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PENGANGKUTAN JENAZAH ATAU KERANGKA KE LUAR DAERAH/NEGERI

Kepada Yang Terhormat,

Bupati Bogor
Cq.
Camat
……………………….……………
.
di
...................
Hal: Permohonan Izin Pengangkutan Jenazah (IPaJ)

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………….

No. Telp. :…………………………………………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama ………………………………………………………..,

mengajukan permohonan Izin Pengangkutan Jenazah dengan tujuan ………………
……………………………………………………………………………….., dengan
identitas:
Nama :
……………………………………………………………………………
No. KTP :
……………………………………………………………………………
Alamat :
……………………………………………………………………………
:
……………………………………………………………………………

Untuk kepentingan di atas kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. ..................................................................................................................... *
2. ..................................................................................................................... *
3. ..................................................................................................................... *
4. ..................................................................................................................... *

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bogor, .......................................
Hormat Kami,
Pemohon,

( )
Nama Lengkap

Keterangan : *) Diisi sesuai dengan persyaratan Izin Pengangkutan Jenazah atau Kerangka Ke
Luar Daerah/Negeri dalam Peraturan Bupati ini.
 -2-

LEMBAR PEMERIKSAAN BERKAS

PERMOHONAN IZIN PENGANGKUTAN JENAZAH ATAU KERANGKA
KE LUAR DAERAH/NEGERI

Pemerintah Kabupaten Bogor

Kecamatan ……………………………

Nama Pemohon :
Alamat :
Desa :
Kelurahan :
No. Telp. :
Tanggal Pemeriksaan :
Hasil
Pemeriksaan
No Petugas Obyek Pemeriksaan Keterangan Paraf
Tidak
Ada
Ada
1. Petugas Pemeriksa, a. Formulir permohonan IPaJ
Nama: yang ditandatangani oleh
pemohon diatas materai
b. Fotokopi KTP pemohon
c. Surat kuasa dari ahli waris
NIP: apabila pemohon bukan ahli
waris

Tidak sesuai dengan ketentuan *

d. Fotokopi Surat Keterangan
Kematian dari Kepala

Sesuai dengan ketentuan *

Desa/Lurah atau Rumah Sakit
e. Fotokopi Surat Keterangan
dari Kantor Imigrasi (bagi
jenazah warga negara asing)

2. Kepala Seksi Instruksi Pertanggal: Paraf

Kesejahteraan Rakyat
Nama: Proses dengan Nomor Register: Ditolak dengan alasan:

Ditangguhkan dengan alasan:

NIP:

Ket. *: Coret yang tidak sesuai

 -3-
TANDA TERIMA BERKAS
PERMOHONAN IZIN PENGANGKUTAN JENAZAH ATAU KERANGKA
KE LUAR DAERAH/ NEGERI

Pemerintah Kabupaten Bogor

Kecamatan ……………………………

Nama Pemohon :
Nomor Registrasi :
Tanggal Pengambilan Izin :
Penanggungjawab : Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyat
Petugas Penerima Berkas
Nama:
NIP :
Informasi Lain:*

Dibubuhi stempel basah

Ket.*: Diisi apabila dipandang perlu.