KEGIATAN PAMSIMAS KOMPONEN B

SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN STBM/ CLTS

Nomor : 139/ TU.Perj/ VII/ Kes. 2011

Tanggal : 11 Juli 2011
Desa/ kelurahan : Gantiang Kubang
Kecamatan : Lengayang
Puskesmas : Koto Baru
Kabupaten : Pesisir Selatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Azmice Yunita, A.M.Kl

NIP : 19890627 201101 2 010
Jabatan : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan STBM/ CLTS yang kami hadiri, di Kampung Gantiang Kubang Kecamatan
Lengayang serta laporan proses pemicuan oleh tim pemicu pada tanggal 1 Juli 2011 dengan
ini kami menyatakan bahwa:
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan
dalam Pedoman Pelaksanaan PAMSIMAS di Tingkat Masyarakat.
2. Telah terbentuk komite/ relawan sanitasi/ natural leader STBM/ CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.

Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggung jawab bila dikemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut.

Koto Baru, 11 Juli 2011

Sanitarian/ Petugas sertifikasi

= Azmice Yunita, A.M.Kl =

` NIP. 19890627 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA PESISIR SELATAN
PUSKESMAS KOTO BARU
KECAMATAN LENGAYANG

Nomor : 140/ TU.Perj/ VII/ Kes. 2011

Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Sertifikasi Hasil Pemicuan perubahan perilaku masyarakat
Kegiatan Pamsimas Komponen B di Kampung Gantiang Kubang

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Pesisir Selatan
Di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen B di wilayah kerja Puskesmas

Koto Baru Kecamatan Lengayang, khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan perilaku
higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/ CLTS, terlampir kami sampaikan
Sertifikasi Sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang
telah dilaksanakan pada :
Hari/ tanggal : 1 Juli 2011
Kampung : Ganting Kubang

Demikian disampaikan dan mohon dapat ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Dinas
PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

Atas bantuan Bapak, disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Koto Baru

(dr. Yelki Yuswandi)

NRPTT. 03.1.0050411

Tembusan :
Kepala Dinas PU Kabupaten Pesisir selatan