FORM DOKUMENTASI PELAYANAN SWAMEDIKASI DI APOTEK

Nama Pasien :-
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 22 tahun
Alamat :-
No. Telephone :-

No Tanggal Keluhan Pasien Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan

pemberian Apoteker
1. 04-10-21 - batuk -sering menggunakan
- hidung tersumbat afrin nasal
- susah bernapas -telah menggunakan
- alergi debu loratadine

Jakarta, ……
Pasien Apoteker

TTD TTD
Seorang mahasiswa pria(22th) sering menggunakan afrin nasal, namun sekarang dia memutuskan
untuk tidak membelinya lagi. Semester ini dia pindah ke apartemen yang lantainya menggunakan
karpet dan dia mengalami alergi debu. Dia berhenti minum loratadin, karena sudah tidak mempan
lagi mengatasi alerginya. Dia mengalami batuk, hidung tersumbat dan susah bernafas. Dia
bertanya kepada apoteker, mengenai penggunaan afrin.

Metode AS
Age : 22 th
Self or someone else : diri sendiri
Medicines taken : afrin nasal, loratadin
Exact symptoms : batuk, hidung tersumbat, susah bernafas
Time of symptoms : ketika terkena debu
Taken anything : loratadin
History of disease : baru pindah ke apartemen yang lantainya menggunakan karpet dan dia
mengalami alergi debu
Other symptoms :
Doing anything to alleviate or worsen the situation :
alergi debu memperparah gejalanya, lalu konsumsi loratadine dan dihentikan karena
dirasa tidak mampu lagi mengatasi alerginya

dipiro
Persistent allergic rhinitis occurs year-round in response to nonseasonal allergens
(eg, dust mites, animal dander, and molds) and usually causes more subtle, chronic
symptoms.