KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GARUT

Jalan Pahlawan Nomor 65 Garut
Telepon (0262) 233537; Faksimili (0262) 233537;
Email :kabgarut@kemenag.go.id

BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI FAKTUAL

PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan ........................ tahun dua ribu
dua puluh
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Jabatan : ..........................................
telah bertemu dengan :
Nama : ..........................................
Jabatan : ..........................................
Alamat : ..........................................

untuk melakukan verifikasi faktual permohonan Izin Operasional Madrasah Diniyah

Takmiliyah ............................ yang beralamat di Kampung ............................................
RT/RW ...../...... Desa ................... Kecamatan .................................. Kabupaten Garut.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Petugas Verifikasi Kepala MDT _____________

________________________ ________________________