LAPORAN KASUS JAGA RABU, 21 APRIL 2021

LAPORAN KASUS JAGA

RABU, 21 APRIL 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : An IGRJ
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 13 tahun 7 bulan
• Tanggal lahir : 23/09/2007
• Agama : Hindu
• Alamat : Br Kaja Panjer Denpasar
• No. RM : 21015872
• Tanggal MRS : 21/04/2021 pukul 20.49 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak tanggal 16 April 2021 pukul 13.00. Demam naik
turun dengan penurun panas. Demam suhu terukur tertinggi 39° Celcius. Demam dikatakan
sempat reda tanggal 19 April 2021. BAB darah, mimisan, gusi berdarah disangkal. Nyeri
perut disangkal. Riwayat batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak nafas disangkal. Riwayat
kontak dengan pasien terkonfirmasi Covid 19 disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes, penyakit jantung, stroke, ginjal, asma, kejang, hati, kanker,
TBC, glaukoma, penyakit menular seksual dan perdarahan pada keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, adik dikatakan juga demam.

1/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 21 APRIL 2021

Riwayat Pengobatan
Parasetamol 3x 500 mg

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 3 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, Campak (+) 2 kali

Riwayat Persalinan
Pasien lahir normal ditolong bidan, berat badan 3100 gram, panjang badan lupa, lingkar
kepala lupa, keadaan setelah lahir segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 6 bulan, durasi 24 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/har
Bubur susu : sejak usia 7 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 13 bulan

Riwayat Alergi : tidak

Riwayat Operasi : tidak
Riwayat Transfusi : tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6
2/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 21 APRIL 2021

Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 36.5ºC
Saturasi O2 : 96% pada udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normocephali
Mata : pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera tidak
ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak
Thoraks : simetris
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : bronkovesikuler, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada
Kulit : petekie (+)
Genitalia : laki-laki
Status Pubertas : G2P2
Status Antropometri
Berat badan : 55 kg
Panjang badan : 165 cm
Berat badan ideal : 46 kg
Berat badan/umur : P5-10
Tinggi badan/umur : P75
Berat badan/Tinggi badan : P5-10
Waterlow : 89%

3/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 21 APRIL 2021

Pemeriksaan Khusus
Rumple Leede positif

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap LabKlinik (21/4/2021)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 4.8 103/µL 4.5 - 12.5
NEITROFIL 35 % 50 - 70
SEGMEN%
NEUTROFIL 5 % 2-6
BATANG %
LY% 50 % 20 - 40
MO% 8 % 2.0 - 8.0
EO% 2  % 1.0 - 3.0
BA% 0  % 0.0 - 1.0
NE# 103/µL 2.50 - 7.50
LY# 103/µL 1.00 - 4.00
MO# 103/µL 0.10 - 1.20
EO# 103/µL 0.00 - 0.50
BA# 103/µL 0.0 - 0.1
RBC 6.43 106/µL 4.4 - 5.9
HGB 15.3 g/dL 11.8 – 15.0
HCT 48.7 % 40.0 - 52.0
MCV 76.7 fL 80.0 - 100.0
MCH 23.80 pg 26.0 - 34.0
MCHC 31.40  g/dL 31 - 36
RDW 16.10 % 11.6 - 14.8
PLT 67.00 103/µL 150 - 440
NLR <= 3.13
#Retic 103/µL < 1500
#Retic % 0.61 – 2.24

DIAGNOSIS
Dengu without warning sign (febris hari 6 sampai pukul 03.00 WITA) + PEM Ringan

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Dengue without warning - Cairan maintenance - Diagnostik tegak
sign - DL tiap hari - Tidak jatuh dalam
- Ig G, Ig M demam hari keadaan severe dengue
ke 7

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 21 APRIL 2021

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 2200 ml/hari ~ mampu minum 7500 ml/hari ~ IVFD D5 ½ NS 20 tpm
makro
- Paracetamol 10-15 mg/kg/kali ~ 500 mg tiap 4-6 jam bila suhu ≥ 38° Celcius
- Cek DL, Ig G, Ig M anti dengue demam hari ke 7 (22/4/21)

5/5