LAPORAN KASUS JAGA JUMAT MALAM, 14 MEI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

JUMAT MALAM, 14 MEI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : By. Ny. NLKS
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 3 hari
• Tanggal lahir : 12/05/2021
• Agama : Hindu
• Alamat : Denpasar, Bali
• No. RM : 2109376
• Tanggal MRS : 15/05/2021 pukul 01.37 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan bayi:

Riwayat Penyakit Sekarang

Menerima bayi rujukan dari RSPB. Pasien datang ke RSPB dikatakan dengan tangis
merintaih dan bayi tampak lemah. Pasien diaktakan mulai malas minum dan gerak tidak aktif.
Riawayt demam dikatakan ada dengan suhu tidak terukur. Demam sejak tanggal 13/5/21.
Mual-muntah tidak ada.
Saat diterima di triage pasien tampak letargis. Gerak lemah dan tangis merintih.BAK dan
BAB tidak ada darah. OGT didapatkan kemerahan.

Riwayat Antenatal
Anak pertama, ANC (+) di SpOG, HPHT lupa, TTP 14 Mei 2021

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, hepatitis B, TB, hipertensi, jantung, dan
lainnya pada ibu selama kehamilan disangkal.

Riwayat Intranatal
Faktor Risiko Infeksi

1/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT MALAM, 14 MEI 2021

MAYOR - MINOR -
Ibu demam >38oC - KPD >12 jam -
KPD >24 jam - Asfiksia -
Korioamnionitis - BBLSR -
Fetal distress - UK < 37 minggu -
Ketuban hijau - Gemelli -
Keputihan -
Tersangka ISK +
Demam (>37,5OC) -

STATUS ANTROPOMETRI
Berat badan lahir (BBL) : 2880 gram
Panjang badan lahir (PBL) : cm
Lingkar kepala : cm
Lingkar dada : cm
BB sekarang : 2740 gram
PB sekarang : 49 cm
LK sekarang : 34 cm
APGAR Score : dikatakan segera menangis
Finstrom Score : tidak dievaluasi
Downe Score : 6 (- frekuensi nafas 1
- sianosis 2
- retraksi 1
- air entry 0
- merintih 2)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Aktivitas Tonus Refleks : lemah
Tangis : lemah
Laju Denyut Jantung : 138 kali/menit
Nadi : 138 kali/menit
Laju napas : 72 kali/menit
Suhu axilla : 36,8 oC
SpO2 : 79% (preductal) 76% (post ductal)
Status Generalis

2/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT MALAM, 14 MEI 2021

Kepala : normocephalic, wajah dismorfik

UUB terbuka datar, UUK terbuka datar
sefal hematom (-), caput succedaneum (-)
Mata : pucat (-), ikterik (-), pupil isokor, reflex +/+
THT : napas cuping hidung tidak, sianosis ada
Mulut : tampak sianosis
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Thoraks : simetris (+), retraksi (+) subcostal, areola mama bud 3mm/3mm
Cor : S1S2 normal, regular, murmur tidak ada
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus ada normal, venetrasi vena besar tidak
ada
hepar justpalpable dan lien tidak teraba, tali pusat segar
Genitalia : Laki-laki (testis ada, rugae ada)
Anus :
Ekstremitas : plantar creases 2/3 anterior, CRT
Kulit : kutis(+)
Kuku : mencapai ujung jari
Kelainan bawaan : PJB kritis

3/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT MALAM, 14 MEI 2021

NEW BALLARD SCORE

Score -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
weeks 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

4/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT MALAM, 14 MEI 2021

Lubchenco score

5/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT MALAM, 14 MEI 2021

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap RSUP S (12/05/21)
Parameter Hasil RS SH Hasil RSUP S Satuan Nilai Rujukan
12/05/21 12/05/21
pk 07.33 Pk 14.17
WBC 13.5 21.72 103/µL 9.10 - 34.0
MO% 3 5.90 % 0.0 - 10.30
EO% 0.30 % 0.0 - 5.80
NE# 9.9 17.38 103/µL 6.00 - 23.50
LY# 3.2 2.71 103/µL 2.50 - 10.50
MO# 0.4 1.29 103/µL 0.00 - 3.50
EO# 0.07 103/µL 0.00 - 2.00
BA# 0.27 103/µL 0.0 - 0.4
RBC 5.56 5.62 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 20.0 20.20 g/dL 14.5 - 22.5
HCT 59.2 59.40 % 45.0 - 67.0
MCV 106.5 105.70 fL 92.0 - 121.0
MCH 36.0 35.90 pg 31.0 - 37.00
MCHC 33.8 34.00 g/dL 29.00 - 36.00
RDW 18.9 18.40 % 14.9 - 18.7
PLT 160 157.00 103/µL 140 - 440
NE% 73.2 80.10 % 65.90 - 69.10
BA% 1.20 % 0.0 - 1.10
MPV 9.1 10.50 fL 6.80 - 10.0
NLR 6.41 <= 3.13
LY% 23.8 12.50 % 27.40 - 30.80

Pemeriksaan Faal Hemostasis RSUP S (12/05/21)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
PPT 18.5 detik 10.8 - 14.4
INR 1.33 0.9 - 1.1
APTT 38.2 detik 24 - 36

Pemeriksaan Kimia Klinik RSUP S (12/05/21)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
AST/SGOT 82.9 U/L 5 - 34
ALT/SGPT 10.30 U/L 11.00 - 50.00
Glukosa Darah 67 mg/dL 45 - 60
(Sewaktu)
BUN 10.00 mg/dL 8.00 - 23.00
Kreatinin 0.80 mg/dL 0.72 - 1.25

Pemeriksaan Elektrolit RSUP S (12/05/21)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kalium (K) - Serum 4.66 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) - Serum 139 mmol/L 136 - 145
Klorida (Cl) - Serum 106.6 mmol/L 94 - 110

6/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT MALAM, 14 MEI 2021

DIAGNOSIS
Bayi cukup bulan + sesuai masa kehamilan + respiratory distress ec suspek pneumonia
neonatal dd SNAD + suspek SNAD + anemia neonatal ec suspek perdarahan+ suspek DIC +
hiperglikemia reaktif + critical congenital heart disease (single ventricle physiology: mitral
atresia, pulmonary atresia, small ASD – I and II, tiny tortous PDA)

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Respiratory distress - Ventilator support - Distress nafas membaik 1x24
jam

2 Pneumonia neonatal - Antibiotik - Diagnosis tegak 7 x 24 jam

dd/ SNAD
3 Anemia neonatal
4 Suspek DIC
5 Hiperglikemia reaktif
6 CCHD
- Kultur darah sebelum - Keluhan membaik 7 x 24 jam
antibiotik
- Transfusi PRC - Keluhan membaik 2 x 24 jam
- Tranfusi FFP - Perdarahan teratasi 3 x 24 jam
- Injeksi Vitamin K
- Cairan normal saline - BS 60 – 140 mg/dl
- Resusitasi dengan O2 - PDA tidak menutup
FiO2 21 % - Kateterisasi dapat terlaksana 3
- Prostaglandin analog x 24 jam
- Hindari NSAID
- Kateterisasi

TATALAKSANA
- Kebutuhan cairan 80 ml/kg/hari ~ 219 ml ~ NS 9 ml.jam, evaluasi BS tiap 2 jam, bila <
140 cairan menjadi D10 %
- Puasa sementara
- Rawat NICU, ventilator support dengan FiO2 21% PEEP 7 PIP 16
- Injeksi Vitamin K 2 mg Im ( 3 hari berturut – turut) tiap 24 jam
- Kultur darah sebelum antibiotik
- Ampisilin 50 mg/kg/kali ~ 140 mg tiap 12 jam iv

7/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT MALAM, 14 MEI 2021

- Amikasin 7.5 mg/kg/kali ~ 25 mg tiap 12 jam iv

- Misoprostol 30 mcg tiap 4 jam per NGT/OGT (tetap masuk)
- Transfusi FFP 3x30 ml
- Transfusi PRC 2x30 ml
- Hindari O2, NSAID, Parasetamol

8/8