STATUS UJIAN

Disusun dan Diajukan untuk Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Departemen Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto

Penguji:
dr. Kandhisa, Sp. N

Disusun Oleh:
Muhamad Al Hafiz 1920221169

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
‘’VETERAN’’ JAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO
PERIODE 5 JULI – 23 JULI 2021
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 41 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Petugas PSSU
Alamat : Jakarta

Tanggal Masuk RS : 19 Juli 2021

Tanggal Pemeriksaan : 19 Juli 2021

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 19 Juli 2021.

Keluhan Utama:
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang:

Tn. Z, 41 tahun, datang ke Poli Saraf dengan keluhan utama kejang yang terjadi
pada tanggal 15 Mei 2021. Menurut penuturan dari istri pasien, pasien kejang pada saat
sedang tidur, dimana seingatnya istri pasien, kejang pada pasien berlangsung dengan
durasi beberapa menit dan tidak lebih dari 30 menit. Saat kejang mata pasien melotot,
tangan menekuk dan kaku, kepala dibentur-benturkan ke kasur berulang kali, serta kaki
dihentak-hentakan ke kasur berulang kali. Setelah kejang pasien kembali tertidur. Setelah
bangun dari tidur pasien tidak ingat kalau ia kejang sebelumnya hanya mengeluh seluruh
badan kesakitan mulai dari nyeri kepala, tangan, kaki hingga perut pasien. Tidak ada
mual muntah atau mulut berbusa setelah kejang maupun setelah pasien bangun tidur.
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah kejang saat dalam keadaan sadar atau saat
aktivitas sehari-hari. Pasien tidak ingat pasti sudah berapa kali kejang dan seingat pasien
dan istrinya bahwa pasien sudah kurang lebih 3 kali kejang dimana kejang pertama kali
tahun 2019, lalu pertengahan 2020 dan terakhir kemarin bulan Mei 2021.
Pasien juga mengeluhkan mengalami penurunan berat badan dalam 2 tahun
terakhir tetapi pasien tidak ingat pastinya berapa. Selama beberapa tahun terakhir pasien
 sering mengeluh pusing ringan yang hilang timbul dan diobati dengan obat warung lalu
mengalami perbaikan dari pusingnya. Keluhan buang air kecil dan buang air besar
disangkal, sering berkeringat di malam hari disangkal, sering buang air kecil pada malam
hari disangkal pasien. Riwayat adanya trauma disangkal. Pasien mengeluh adanya
penurunan penglihatan sejak kecil dimana pasien tidak bisa melihat jauh karena buram
terutama di mata sebelah kanan. Pasien mengatakan sudah berobat ke klinik sebelumnya
dan tidak diberi obat kejang hanya diberi obat anti nyeri dan paracetamol dan tidak
mengalami perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat hiperkolesterolemia : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat kejang (sebelum 2019) : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat infeksi gigi, telinga, sinusitis : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat hiperkolesterolemia : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat kejang : disangkal

Riwayat Kebiasaan:
Pasien merokok sejak usia 15 tahun dan merokok sebanyak 1 bungkus perhari. Pasien
juga mengonsumsi alkohol dan sering minum kopi pada saat pasien kerja sebagai PSSU
(Petugas Prasaran Umum). Konsumsi obat-obatan terlarang (narkoba) disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Status Generalisata
o Keadaan umum : tampak sakit ringan
o Kesadaran : compos mentis
o Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 114/77 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Laju napas : 20 x/ menit
 Suhu : 36,7 oC
o Kepala dan wajah: normocephali, simetris, tidak ada deformitas
o Mata : konjungtiva anemis - / - , sklera ikterik - / -
o Hidung : simetris, deformitas - / - , deviasi septum - / - , discharge - / -
o Mulut : mukosa oral basah, sianosis -
o Telinga : simetris, deformitas - / -
o Leher : deviasi trakea - , pembesaran KGB -
o Thorax (cor)
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba ICS 5 sinistra
 Perkusi : batas jantung atas ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Batas jantung kanan ICS 4 linea sternalis dextra
 Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur - , gallop -
o Thorax (pulmo)
 Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
 Palpasi : simetris saat statis dan dinamis, taktil fremitus kanan
dan kiri sama, krepitasi - / -
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler + / +, ronki - / -, wheezing - / -
o Abdomen
 Inspeksi : tampak datar
 Auskultasi : bising usus +, 6x/menit
 Perkusi : timpani
 Palpasi : supel, nyeri tekan -
o Ekstremitas
 Atas : akral hangat, CRT < 2s, edema -
 Bawah : akral hangat, CRT < 2s, edema -
 Status neurologis
o Kesadaran
 Kualitatif : compos mentis
 Kuantitatif: E: 4 V: 5 M: 6 GCS: 15
o Tanda rangsang meningeal
 Kaku kuduk :-
 Kernig sign : > 135o / > 135o
 Lasegue sign : > 70o / > 70o
 Brudzinski I :-
 Brudzinski II :-/-
 Brudzinski III :-
 Brudzinski IV :-
o Pemeriksaan nervi cranialis
 N.I (N. olfactorius)
 ND : tidak ada kelainan
 NS : tidak ada kelainan
 N.II (N. opticus)
 OD
o Visus : <2/60
o Lapang pandang : Baik
o Warna primer : Baik
o Funduskopi : Tidak dilakukan
 OS
o Visus : >2/60
o Lapang pandang : Baik
o Warna primer : Baik
o Funduskopi : Tidak dilakukan
 N.III (N. oculomotorius)
 OD: Pupil di tengah, bulat, regular, simetris, isokor 3mm /
3mm, pergerakan bola mata baik, RCL + / +, RCTL + / +
 OS : Pupil di tengah, bulat, regular, simetris, isokor 3mm /
3mm, pergerakan bola mata baik, RCL + / +, RCTL + / +
 N.IV (N. trochlearis)
 OD : pergerakan bola mata baik
 OS : pergerakan bola mata baik
 N.V (N. trigeminus)
 Sensorik
o N. V1 : tidak ada kelainan
o N. V2 : tidak ada kelainan
o N. V3 : tidak ada kelainan
 Motorik
o Menggigit : Normal
o Membuka rahang : Normal
 N.VI (N. abducens)
 OD : pergerakan bola mata baik
 OS : pergerakan bola mata baik
 N.VII (N. facialis)
 Sensorik (pengecap 2/3 anterior lidah): tidak ada kelainan
 Motorik
o Memejamkan mata : tidak ada kelainan
o Mengangkat alis : tidak ada kelainan
o Menggembukan pipi : tidak ada kelainan
o Mencucu : tidak ada kelainan
o Meringis : tidak ada kelainan
 Otonom
o Fungsi lakrimasi : tidak ada kelainan
o Fungsi saliva : tidak ada kelainan
 N.VIII (N. vestibulocochlearis)
 Gesekan jari
o AD: dalam batas normal
o AS : dalam batas normal
 Detik jam
o AD: dalam batas normal
o AS : dalam batas normal
  Tes berbisik
o AD: dalam batas normal
o AS : dalam batas normal
 Garpu tala
o Rinne :+/+
o Weber : tidak terdapat lateralisasi
o Schwabach : sama dengan pemeriksa
 N.IX (N. glossopharyngeal)
 Sensorik (pengecap 1/3 bagian posterior lidah): tidak ada
kelainan
 Motorik (refleks menelan): dalam batas normal
 N.X (N. vagus)
 Refleks muntah : tidak dilakukan
 Letak uvula : tidak ada kelainan
 N.XI (N. accessorius)
 Mengangkat bahu : dalam batas normal
 Memalingkan kepala : dalam batas normal
 N.XII (N. hypoglossus)
 Deviasi lidah : tidak ada
 Atrofi lidah : tidak ada
 Artikulasi : tidak ada kelainan
o Pemeriksaan motorik:
 Gerakan abnormal/ involunter: tidak ada
 Kekuatan
 Ekstremitas atas : 5555/5555
 Ekstremitas bawah : 5555/5555
 Tonus
 Ekstremitas atas : normotoni
 Ekstremitas bawah : normotoni
 Trofi
 Ekstremitas atas : normotrofi
 Ekstremitas bawah : normotrofi
  Refleks fisiologis
 Ekstremitas atas
o Biceps : +2 / +2
o Triceps : +2 / +2
 Ekstremitas bawah
o Patella : +2 / +2
o Achilles : +2 / +2
 Refleks patologis
 Ekstremitas atas
o Hoffman :-/-
o Tromner :-/-
 Ekstremitas bawah
o Babinski :-/-
o Chaddock :-/-
o Oppenheim :-/-
o Gordon :-/-
o Schaeffer :-/-
 Klonus : - / -
o Pemeriksaan sensorik
 Ekstremitas atas
 Rangsang raba : dalam batas normal
 Rangsang nyeri : dalam batas normal
 Rangsang suhu : dalam batas normal
 Rangsang tekan : dalam batas normal
 Rangsang getar : dalam batas normal
 Ekstremitas bawah
 Rangsang raba : dalam batas normal
 Ransang nyeri : dalam batas normal
 Rangsang suhu : dalam batas normal
 Rangsang tekan : dalam batas normal
 Rangsang getar : dalam batas normal
 Proprioseptif : dalam batas normal
  Diskriminasi dua titik : dalam batas normal
o Pemeriksaan sistem saraf otonom
 BAB : dalam batas normal
 BAK : dalam batas normal
 Berkeringat : dalam batas normal
o Pemeriksaan fungsi luhur
 Memori : dalam batas normal
 Kognitif : dalam batas normal
 Visuospasial : dalam batas normal
o Pemeriksaan koordinasi
 Past-pointing : dalam batas normal
 Romberg : dalam batas normal
 Stepping test : dalam batas normal
 Tes telunjuk-hidung : dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :-
 Pencitraan :-
 Lain lain :-
V. RESUME
Tn. Z, 41 tahun, datang ke Poli Saraf dengan keluhan utama kejang yang
terjadi pada tanggal 15 Mei 2021. Menurut penuturan dari istri pasien, pasien kejang
pada saat sedang tidur, dimana seingatnya istri pasien, kejang pada pasien
berlangsung dengan durasi beberapa menit dan tidak lebih dari 30 menit. Saat kejang
mata pasien melotot, tangan menekuk dan kaku, kepala dibentur-benturkan ke kasur
berulang kali, serta kaki dihentak-hentakan ke kasur berulang kali. Setelah kejang
pasien kembali tertidur. Setelah bangun dari tidur pasien tidak ingat kalau ia kejang
sebelumnya hanya mengeluh seluruh badan kesakitan mulai dari nyeri kepala, tangan,
kaki hingga perut pasien. Tidak ada mual muntah atau mulut berbusa setelah kejang
maupun setelah pasien bangun tidur. Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah kejang
saat dalam keadaan sadar atau saat aktivitas sehari-hari. Pasien tidak ingat pasti sudah
berapa kali kejang dan seingat pasien dan istrinya bahwa pasien sudah kurang lebih 3
kali kejang dimana kejang pertama kali tahun 2019, lalu pertengahan 2020 dan
terakhir kemarin bulan Mei 2021. Pasien juga mengeluhkan mengalami penurunan
 berat badan dalam 2 tahun terakhir tetapi pasien tidak ingat pastinya berapa. Selama
beberapa tahun terakhir pasien sering mengeluh pusing ringan yang hilang timbul dan
diobati dengan obat warung lalu mengalami perbaikan dari pusingnya. Pasien
mengeluh adanya penurunan penglihatan sejak kecil dimana pasien tidak bisa melihat
jauh karena buram terutama di mata sebelah kanan. Pasien mengatakan sudah berobat
ke klinik sebelumnya dan tidak diberi obat kejang hanya diberi obat anti nyeri dan
paracetamol dan tidak mengalami perbaikan. Pasien merokok sejak usia 15 tahun dan
dalam sehari bisa menghabiskan 1 bungkus rokok. Pasien juga mengonsumsi alkohol
dan sering meminum kopi

VI. DIAGNOSIS
a. Diagnosis klinis
General tonik klonik seizure frekuensi 3 kali, Penurunan berat badan, Pusing
ringan hilang timbul
b. Diagnosis topis
Korteks serebri
c. Diagnosis etiologis
Neoplasma dd infeksi
d. Diagnosis patologis
Neoplasma dd inflamasi
e. Diagnosis kerja
Observasi Akut Seizure

VII.DIAGNOSIS BANDING
 Meningitis TB

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Pemeriksaan darah lengkap
 Gula darah puasa (GDP) dan sewaktu (GDS)
 Ur, Cr, SGOT, dan SGPT
 X-ray Thorax
 CT Scan Kontras

IX. PENATALAKSANAAN
  Depakote 2 x 250 mg

 Asam Folat 1 x 5 mg

X. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam
b. Quo ad functionam : dubia ad bonam
c. Quo ad sanationam : dubia ad bonam