Formulir laporan kasus

FORMULIR LAPORAN KASUS

Penilai : dr. Wendy Marlin Posumah, Sp.KK., M.Kes. Tanggal : 31 Oktober 2020
Dokter muda : Muhamad Al hafiz NIM :1920221169
Judul Kasus : Chickenpox : an ageless disease (2017)

≤ 65- 70- 75- 78- ≥ 80

No. Aspek Penilaian
64,99 69,99 74,99 77,99 79,99
Penulisan/pembuatan
1.
makalah/rekam medik
2. Penilaian klinis
3. Investigasi/rujukan
4. Tata laksana
Pemantauan dan
5.
rencana selanjutnya
Penilaian klinik secara
6.
keseluruhan
Nilai
Nilai rata-rata

A : ≥85
A- : 80-84,9
B+ : 75-79,9
B : 70-74,9
B- : 65-69,9
C+ : 60-64,9
C : 55-59,9
D : 40-54,9
E : <40
NBL : 70

UMPAN BALIK TERHADAP LAPORAN KASUS

Sudah Bagus Perlu perbaikan

1
Action plan yang disetujui bersama

CATATAN :

1. Waktu penilaian sajian kasus:

Observasi : _____ menit Memberikan umpan balik : _____ menit

2. Keputusan Penilai terhadap sajian kasus:

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

3. Kepuasan Dokter Muda terhadap sajian kasus

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

Tanda tangan Penilai Tanda tangan yang dinilai

(dr. Wendy Marlin Posumah, Sp.KK.,

(Muhamad Al Hafiz)
M.Kes.)