Formulir laporan kasus

FORMULIR LAPORAN KASUS

Penilai : dr. Ryan Herardi, Sp.PD Tanggal :10 Sept 2020

Dokter muda : Muhamad Al Hafiz NIM :1920221169
Judul Kasus :Corynebacterium striatum bacteremia associated with cellulitis in a
patient with cirrhosis

≤ 65- 70- 75- 78- ≥ 80

No. Aspek Penilaian
64,99 69,99 74,99 77,99 79,99
Penulisan/pembuatan
1.
makalah/rekam medik
2. Penilaian klinis
3. Investigasi/rujukan
4. Tata laksana
Pemantauan dan
5.
rencana selanjutnya
Penilaian klinik secara
6.
keseluruhan
Nilai
Nilai rata-rata

A : ≥85
A- : 80-84,9
B+ : 75-79,9
B : 70-74,9
B- : 65-69,9
C+ : 60-64,9
C : 55-59,9
D : 40-54,9
E : <40
NBL :

1
 UMPAN BALIK TERHADAP LAPORAN KASUS

Sudah Bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN :

1. Waktu penilaian sajian kasus:

Observasi : _______ menit Memberikan umpan balik : _______ menit

2. Keputusan Penilai terhadap sajian kasus:

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

3. Kepuasan Dokter Muda terhadap sajian kasus

a. Kurang sekali a. Kurang b. Cukup c. Baik d. Baik
sekali

Tanda tangan Penilai Tanda tangan yang dinilai

(dr. Ryan Herardi, Sp.PD) ( Muhamad Al Hafiz )