Nama: Usia: Nama: Usia: Nama: Usia:

Hari Rawat: Hari Sakit: Hari Rawat: Hari Sakit: Hari Rawat: Hari Sakit:
Tanggal: DPJP: Tanggal: DPJP: Tanggal: DPJP:

S: S: S:

O: KU: Sakit sedang/ berat O: KU: Sakit sedang/ berat O: KU: Sakit sedang/ berat
Kesadaran: Kesadaran: Kesadaran:
HR: RR: T: TD: HR: RR: T: TD: HR: RR: T: TD:
Kepala: Kepala: Kepala:
Mata: Mata: Mata:
Mulut: Mulut: Mulut:
Leher: Leher: Leher:
Paru : Paru : Paru :
Cor: Cor: Cor:
Abd: Abd: Abd:
Ekstremitas: Ekstremitas: Ekstremitas:
STATUS LOKALIS: STATUS LOKALIS: STATUS LOKALIS:

(PP) (PP) (PP)

A: A: A:

P: P: P: