Fransiska, Deandra, Fathur, Hafiz 01194455

FK Atma, FK UKI, FK Abdurrab, FK UPN Halaman 1 dari 2 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 0119460
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
Tn. S

PRO JUSTITIA Jakarta, 17 Agustus 2021

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Fransisca, Deandra, Fathur dan Hafiz dokter di Rumah Sakit
Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Direktorat Lalu Lintas Polri Daerah
Metro Jaya dengan surat nomor R/21/VIII/HUK 121/2021/LLTJ pada tanggal tujuh belas agustus dua ribu
dua puluh satu mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal tujuh belas agustus dua ribu dua puluh satu pukul tujuh titik lima belas Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Ruang Sentra Pelayanan Visum dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said
Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah:

Nama : Tn. S -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 03-10-1997 ------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa -----------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Taruna Jaya RT 001/005 Cibubur, Ciracas ---------------------------------------------

RIWAYAT KEJADIAN ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari Selasa tanggal tujuh belas bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh satu pukul tujuh titik lima belas
Waktu Indonesia Barat bertempat di Jalan Kelapa Dua Wetan Ciracas, korban mengalami kecelakaan
sepeda motor. Setelah kejadian,korban tidak sadarkan diri serta mengalami luka pada wajah, dan kaki yang
diakibatkan karena terkena aspal sehingga dibawa ke Rumah Sakit Bhayangkara TK.I. R Said Sukanto.
Namun anggota gerak masih dapat digerakkan.--------------------------------------------------------------------------------
Fransiska, Deandra, father, hafiz, 0119460
FK Admajaya, FK UKI, FK UPN, FK Abdurrab Halaman 2 dari 2 halaman

HASIL PEMERIKSAAN : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

A. Pada pemeriksaan didapatkan keadaan baik, dan kooperatif. Tekanan darah seratus dua puluh per
delapan puluh milimeter air raksa, laju nadi delapan puluh kali per menit, laju nafas dua puluh kali
per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma lima derajat selsius ---------------------------------------------
B. Pada pemeriksaan fisik ditemukan: -------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada seluruh kelopak mata kiri atas, terdapat luka terbuka, tepi rata, kedua sudut lancip, dasar
jaringan otot, terdapat jembatan jaringan, jika dirapatkan membentuk garis sepanjang enam
sentimeter -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pada kelopak mata kiri bawah, tepat di sudut bagian dalam mata kiri, tujuh sentimeter dibawah
alis mata kiri, terdapat dua belas buah luka berwarna ungu kemerahan dengan ukuran terpanjang
sepanjang dua koma lima sentimeter dan yang terpendek sepanjang nol koma delapan
sentimeter pada daerah seluas lima kali satu koma lima sentimeter --------------------------------------
3) Pada pipi kiri tujuh sentimeter dari Garis Pertengahan Depan tepat pada sudut luar mata kiri
terdapat enam buah luka lecet dengan ukuran terpanjang tiga sentimeter dan terpendek nol koma
tiga sentimeter pada daerah seluas empat kali tiga sentimeter ---------------------------------------------
4) Pada pipi kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan sentimeter di bawah alis
mata kiri, terdapat luka lecet berwarna ungu kemerahan berukuran dua koma lima kali satu
sentimeter ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
5) Pada bagian tengah ujung bawah hidung pasien, terdapat luka lecet berwarna merah kecoklatan
dengan ukuran satu kali satu sentimeter ----------------------------------------------------------
6) Pada lutut kanan, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata kedua sudut tumpul-tumpul, dasar jaringan
otot, terdapat jembatan jaringan, jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang lima
sentimeter dan dikelilingi oleh luka lecet pada daerah seluas dua belas sentimeter kali enam
sentimeter -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7) pada ujung ibu jari kaki kanan bagian depan, terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan
ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter ---------------------------------------------------------
C. Pada korban dilakukan:----------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pengambilan sampel urin untuk dilakukan pemeriksaan alkohol dan NAPZA hasilnya negatif----

KESIMPULAN:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban laki - laki berusia dua puluh tiga tahun. Pada
pemeriksaan ditemukan adanya satu buah luka terbuka pada kelopak mata kiri atas, lutut kanan akibat
kekerasan tumpul. Terdapat beberapa luka lecet pada kelopak mata kiri bawah, pipi kiri, bagian tengah ujung
bawah hidung, lutut kanan dan ujung ibu jari kaki kanan bagian depan akibat kekerasan tumpul. Luka-luka
tersebut menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan, jabatan, atau pencaharian.------

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana ---------------

Dokter tersebut di atas

Fathur
Deandra
Fransiska
Hafiz