LAPORAN KASUS

STROKE ISKEMIK
Rania Ghozi 1102016179
Preseptor: dr. Maula Gaharu, Sp.S

KEPANITERAAN ILMU PENYAKI SARAF

Rumah Sakit Bhayangkara Tk I R. Said Sukanto
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
Identitas Pasien
◦ Nama : Ny. K
◦ Usia : 52 Tahun
◦ Jenis Kelamin : Perempuan
◦ Alamat : Bekasi Timur IV
◦ Suku : Betawi
◦ Pendidikan : SMP
◦ Agama : Islam
◦ Status : Menikah
◦ Tanggal Masuk : Kamis, 1 Juli 2021
◦ Tangga Periksa : Jumat, 2 Juli 2021
◦ Ruang Periksa : Teratai 1
 Anamnesis
◦ Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan
putra pasien di Bangsal Teratai 1 RS Bhayangkara Tk. I R.Said
Sukanto, Kramat Jati.

Keluhan utama
o Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan
putra pasien di Bangsal Teratai 1 RS Bhayangkara Tk. I R.Said
Sukanto, Kramat Jati.
Riwayat Penyakit Sekarang
◦ Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak pada sisi tubuh bagian kiri yang
memberat sejak 2 hari SMRS.
◦ Keluhan kelemahan anggota gerak mulanya dirasakan pasien 5 hari SMRS pada tungkai kiri
pasien yang berangsur angsur menjalar ke tangan kiri, bahu kiri, dan mulut sedikit tampak
mencong ke sebelah kanan sehingga saat berbicara menjadi pelo, putra pasien juga
mengatakan pasien menjadi sedikit linglung saat diajak komunikasi.
◦ Pasien masih dapat sedikit mengangkat tangan kirinya namun tidak kuat jika menggenggam
benda, pasien hanya dapat berjalan dengan menyeret kaki.
◦ Keluhan juga disertai rasa gemetar pada tangan dan tungkai sebelah kiri terutama saat malam
hari sebelum tidur, dan juga pasien mengeluhkan rasa pegal sepanjang hari pada seluruh
anggota gerak pasien.
◦ Keluhan lain yang juga dialami pasien yaitu mual dan terkadang muntah setelah selesai
menkonsumsi makanan, muntah dialami 1 kali dalam sehari.
◦ Keluhan muntah menyemprot disangkal, keluhan kejang dan penurunan kesadaran
disangkal, gangguan penglihatan kabur dan ganda disangkal, keluhan sakit kepala
hebat disangkal, keluhan demam disangkal.
◦ 1 minggu SMRS putra pasien mengatakan bahwa pasien banyak melakukan
bepergian dan aktifitas yang mengakibatkan pasien kelelahan dan sering mengeluh
pegal-pegal pada seluruh tubuh, sakit kepala namun keluhan membaik saat
mengkonsumi obat Panadol atau paramex yang di beli di warung.
◦ 2 minggu SMRS mulai sering mengeluh sakit kepala yang hilang timbul yang tidak
kunjung membaik sehingga putranya memeriksakan pasien dokter dan di dapatkan
tekanan darah pasien tinggi dan pasien mulain rutin mengkonsumsi amlodipin dan
keluhan sakit kepala mulai membaik, riwayat hipertensi sebelumnya tidak diketahui.
Riwayat Penyakit Dahulu
◦ Riwayat Hipertensi : + (diketahui sejak 2 minggu SMRS)
◦ Riwayat Diabetes Melitus : Tidak diketahui
◦ Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal
◦ Riwayat Trauma : Disangkal
◦ Riwayat Penyakit lainnya : Maag
Riwayat Penyakit Keluarga
◦ Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal
◦ Riwayat Hipertensi : Disangkal
◦ Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal
◦ Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal
Riwayat Individu dan Sosial

◦ Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda (12 batang/hari) namun
setelah mengetahui memiliki tekanan darah yang tinggi pasien memutuskan
untuk berhenti merokok 2 minggu SMRS.
◦ Pasien juga memiliki kebiasaan mengkonsumsi goreng-gorengan, makanan
bersantan, makanan asin, dan berlemak.
◦ Pasien mengkonsumsi kopi sesekali dan pasien tidak mengkonsumsi alkohol
dan obat-obatan terlarang.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Mata
◦ Baik
• Konjungtiva anemis (-/-), skera ikterik (-/-),
  palpebra edem (-/-), pupil refleks cahaya (+/+),
Kesadaran pupil bulat isokor dengan diameter 3/3 mm. 
◦ Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5) Telinga
• Othorrea (-/-), deformitas (-/-), discharge darah (-/-) 
Tanda Vital Hidung
◦ Tekanan Darah : 130/100 mmHg
• Napas cuping hidung (-/-), discharge darah (-/-),
◦ Nadi: 83x/menit rhinorrhea (-/-) 
◦ Laju Pernapasan :20x/menit Mulut
◦ Suhu :36,9°C • Bibir sianosis (-/-), bibir kering (-/-), atrofi papil
lidah (-/-), faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1,

Status Generalis  Lidah putih.

Leher
Kepala
• Deviasi trachea (-), kaku leher (-), KGB dan tiroid
Bentuk normochepal, simetris
tidak teraba.
Rambut
Warna hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, Limfonodi
alopesia (-)  • Pembesaran limfonodi axila dan inguinal tidak ada.
Thorax
◦ Inspeksi :
Bentuk normal, simetris kanan kiri statis dan dinamis pada kedua dinding paru, Iktus
kordis tidak nampak, jejas (-)
◦ Palpasi :
Fremitus vocal paru kanan sama dengan paru kiri, teraba pulsasi iktus kordis, krepitasi (-)
◦ Perkusi :
Sonor pada seluruh lapang paru, batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas
jantung kiri ICS V +3 cm kearah lateral dari linea midclavicula sinistra, batas atas jantung
ICS II linea parasternal sinistra.
◦ Auskultasi :
Suara dasar kedua lapang paru terdengar vesikuler, tidak terdengar rhonki dan wheezing,
bunyi jantung I dan II regular

Abdomen
◦ Tidak membesar, tidak tampak sikatrik, bising usus normal, terdapat nyeri tekan
epigastrium, tidak terdapat oraganomegali dan massa.
 
Ekstremitas
◦ Pada ekstremitas atas dan bawah tidak ditemukan edema, akral hangat, CRT (capillary
refill time) < 2 detik, Sianosis (-).
 Status Neurologis
Pemeriksaan Kesadaran dan Fungsi Luhur
Tingkat Kesadaraan
◦ Kuantitatif: E: 4 M:6 V:5 (GCS: 15)
◦ Kualitatif: Compos Mentis

Kaku Kuduk -
Tanda Rangsang Meningeal    
Kernig >135 / >135, Tidak ada tahanan
   
Brudzinski I -
   
Brudzinski II -
   
Laseque >70/>70, Tidak ada tahanan
   
Pemeriksaan
Nervus Cranialis
Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas Atas
Atrofi Tidak ada atrofi
Tonus Otot Normotrofi
Kekuatan Motorik 5555/3333
Ekstremitas Bawah
Atrofi Tidak ada atrofi
Tonus Otot Normotrofi
Kekuatan Motorik 5555/4444
Refleks Fisiologis
Ekstremitas Atas
Refleks Biceps ++/++
Refleks Triceps ++/++
Refleks ++/++
Brachioradialis
Ekstremitas Bawah
Refleks Patella ++/++
Refleks Achilles ++/++
 Refleks Patologis
Ekstremitas Atas
Refleks Hoffman -/-
Refleks Tomner -/-
Ekstremitas Bawah
Refleks Babinski -/-
Refleks Chaddock -/-
Refleks Gordon -/-
Refleks Schaeffer -/-
Refleks Oppenheim -/-
Pemeriksaan Sensorik Pemeriksaan Koordinasi
◦ Rangsang Raba : Baik ◦ Tes telujuk-hidung: Baik
◦ Rangsang Nyeri : Baik  
◦ Rangsang Suhu :Baik Pemeriksaan Saraf Otonom
◦ Propioseptif : Baik ◦ BAB : Baik
  ◦ BAK : Baik
◦ Berkeringat : Baik
Pemeriksaan Fungsi Luhur

Kelancaran bicara pasien Baik

Pemahaman bahasa lisan Baik
Kemampuan repetisi Kurang baik
Kemampuan memahami benda Baik
Kemampuan membaca Baik
Gajah Mada Score
◦ Penurunan Kesadaran : tidak ada
◦ Nyeri Kepala : tidak ada
◦ Reflek Babinski : tidak ada
◦ Kesan : Stroke Iskemik

Siriraj Score
(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastolik) – (3x aterom) – 12
◦ (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 0) – 12=-2
◦ Kesan : Stroke Non Hemoragik (SSS <-1)
 Resume
◦ Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak pada sisi tubuh bagian kiri yang
memberat sejak 2 hari SMRS.
◦ Keluhan kelemahan sebelah kiri berangsur-angsur memberat (waja, ekstremitas atas dan
bawah), berbicara menjadi pelo. mual dan terkadang dialami pasien muntah setelah selesai
makan sebanyak 1 kali dalam sehari.
◦ Keluhan muntah menyemprot disangkal, keluhan kejang dan penurunan kesadaran
disangkal, gangguan penglihatan kabur dan ganda disangkal, keluhan sakit kepala hebat
disangkal.
◦ Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda
namun pasien memutuskan untuk berhenti merokok 2 minggu SMRS, pasien juga
memiliki kebiasaan mengkonsumsi goreng-gorengan, makanan bersantan, makanan asin,
dan berlemak.
Cont.
◦ Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan kardiomegali dan nyeri tekan pada
epigastrium.
◦ Pada pemeriksaan neurologi didapatkan parase nervus VII, penururunan kekuatan
motorik pada sisi tubuh sebelah kiri dan juga didapatkan ekstremitas atas kiri pasien
lebih lemah dibanding ekstremitas bawah kiri pasien. Pada pemeriksaan fungsi luhur
didapatkan kemampuan repetisi pasien kurang baik.
◦ Pada penilaian Gajah mada score didapatkan kesan stroke iskemik dan pada penilaian
Siriraj didapatkan kesan Stroke Non Hemoragik (SSS <-1).
 Diagnosis
◦ Diagnosis Klinis : Hemiparesis Ekstermitas Sinistra
dan parese N VII Sinistra
◦ Diagnosis Topis : Korteks Serebri Hemisfer Dextra
◦ Diagnosis Etiologi : Vaskular
◦ Diagnosis Patologis : Infark korteks serebri
◦ Diagnosis kerja : Hemiparesis Ekstermitas Sinistra
dan parese N VII Sinistra dd/ Stroke iskemik ec susp.
trombus
Pemeriksaan Anjuran
◦ Pemeriksaan Laboratorium :
◦ Darah rutin,
◦ Kimia darah,
◦ Elektrolit
◦ CT Scan kepala tanpa kontras
◦ Rontgen thorax
◦ EKG
 Planning

 Khusus :
Umum :
◦ Citicolin 3x500mg iv
◦ Tirah baring
◦ Mecobalamin 3x500mg iv
◦ Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan ◦ Omeprazol 2x40mg iv
◦ IVFD Nacl 0,9% ◦ Ondansetron 3x4 mg iv prn
◦ Diet rendah garam dan rendah kolesterol ◦ Amlodipin 1x10mg po
  ◦ Clopidogrel 1x75mg po
◦ Fisioterapi
 Prognosis
◦ Quo ad vitam : Dubia ad bonam
◦ Quo ad functionam : Dubia ad bonam
◦ Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMAKASIH