ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR BERDASARKAN

POLA PENGKAJIAN KATEGORI DAN SUB KATEGORI,

SDKI, SLKI, DAN SIKI

OLEH :

NAMA : ESTELINA IRENE BENJAMIN

NIM : 7114 3011 9012

PRODI : NERS REGULER

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

T.A 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
FRAKTUR FEMUR SINISTRA

A. Definisi
Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh
trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/ osteoporosis.

B. Etiologi
Tulang bersifat relatif rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk
menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi karena :
1) Trauma
Sebagian fraktur terjadi karena kekuatan yang tiba-tiba dan berlebih yang dapat berupa
pemukulan, penghancuran, penekanan, pemuntiran/penarikan. Bila terjadi kekuatan langsung
tulang bisa patah pada tempat yang terkena, jaringan lemak juga pasti rusak.
2) Pemukulan
Menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit.
3) Penghancuran.
Menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lemak yang luas. Bila terkena
kekuatan tak langsung dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang
terkena kerusakan jaringan lemak ditempat fraktur mungkin tidak ada.
4) Kelelahan/tekanan berulang-ulang.
Retak dapat terjadi pada tulang, misal: pada logam/benda lain akibat tekanan berulang-ulang.
Keadaan ini dapat terjadi pada tibia/fibula, radius/ ulna. Biasanya pada olahragawan/atlit
(bola volley, senam, bola basket).
5) Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologis).
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal, kalau tulang itu lemah (tumor) atau sangat
rapuh (osteoporosis) penderita kanker/infeksi
6) Fraktur stress/fatique fracture akibat peningkatan drastis tingkat latihan.
C. Tanda dan Gejala
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan
ekstrimitas, krepitus, pembengkakan local, dan perubahan warna.
1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang di imobilisasi, spasme
otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang di rancang untuk
meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak
alamiah bukan seperti normalnya, pergeseran fraktur menyebabkan deformitas, ekstrimitas
yang bias di ketahui dengan membandingkan dengan ekstrimitas yang normal. Ekstrimitas
tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas
tulang tempat melekatnya otot.
3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang
melekat diatas dan dibawah tempat fraktur.
4. Saat ekstrimitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang dinamakan
krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainya.
5. Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit terjadi sebagai akibat dari trauma dan
perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasanya baru terjadi setelah beberapa jam atau
hari setelah cedera. Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur.
Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur linear atau fisur atau fraktur impaksi (permukaan
patahan saling terdesak satu sama lain). Bergantung pada gejala, tanda fisik, dan pemeriksaan
sinar-x pasien.Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut.

D. Klasifikasi Fraktur
Klasifikasi Fraktur dapat dibagi menjadi beberapa bagian, diantaranya :
1. Klasifikasi Etiologis
a. Fraktur traumatic.
b. Fraktur Patologis, yaitu fraktur yang terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi
lemah oleh karena tumor atau proses patologik lainnya (infeksi dan kelainan bawaan) dan
dapat terjadi secara spontan atau akibat trauma ringan.
c. Fraktur Beban (Kelelahan), yaitu fraktur yang terjadi pada orang-orang yang baru saja
menambah tingkat aktivitas merka atau karena adanya stress yang kecil dan berulang-ulang
pada daerah tulang yang menopang berat badan.
 2. Klasifikasi Klinis
a. Fraktur Tertutup (simple Fraktur), adalah fraktur dengan kulit yang tidak tembus oleh
fragmen tulang, sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan.
b. Fraktur Terbuka (compound Fraktur), adalah fraktur dengan kulit ekstremitas yang terlibat
telah ditembus, dan terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Karena
adanya perlukaan kulit.
Fraktur terbuka dibagi atas 3 derajat, yaitu :
Derajat I
1) Luka kurang dari 1 cm.
2) Kerusakan jaringan lunak sedikit tidak ada tanda luka remuk.
3) Fraktur sederhana, transversal, obliqatau kumulatif ringan.
4) Konstaminasi ringan.
Derajat II
1) Laserasi lebih dari 1 cm.
2) Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, avulse.
3) Fraktur komuniti sedang.
Derajat III
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit, otot dan neurovascular
serta kontaminasi derajat tinggi.

3. Klasifikasi Radiologis
a. Lokalisasi : diafisal, metafisial, intra-artikuler, fraktur dengan dislokasi.
b. Konfigurasi :F. Transversal, F.Oblik, F. Spinal, F. Segmental, F. Komunitif (lebih dari dua
fragmen), F. Avulse, F. Depresi, F. Epifisis.
c. Menurut Ekstensi : F. Total, F. Tidak Total, F. Buckle atau torus, F. Garis rambut, F.
greenstick.
d. Menurut hubungan antara fragmendengan fragmen lainnya : tidak bergeser, bergeser
(bersampingan, angulasi, rotasi, distraksi, over riding, impaksi)

E. Pemeriksaan Penunjang
1. X-ray : untuk menentukan luas/lokasi fraktur.
2. Scan tulang untuk memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan jaringan
lunak.
 3. Arteriogram, dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler.
4. Hitung darah lengkap, homokonsentrasi mungkin meningkat, menurun pada perdarahan:
peningkatan leukosit sebagai respon terhadap peradangan.
5. Kretinin : trauma otot meningkatkan beban kretinin untuk klirens ginjal.
6. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi atau cedera hati.

F. Penatalaksanaan umum
1. Rekognisi (Pengenalan).
Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan 5usculos dan tindakan
selanjutnya. Contoh, pada tempat fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan bengkak.
Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka.

2. Reduksi (manipulasi/ reposisi).

Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen fragmen tulang yang patah
sedapat mungkin kembali lagi seperti letak asalnya. Upaya untuk memanipulasi fragmen
tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal.Reduksi fraktur dapat dilakukan
dengan reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka.Reduksi fraktur dilakukan sesegera
mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena
edema dan perdarahan.Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila
cedera sudah mulai mengalami penyembuhan.

3. Retensi (Immobilisasi).
Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula
secara optimal. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau di
pertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.Imobilisasi dapat
dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan,
gips, bidai, traksi kontinu, pin, dan 5uscul gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat di
gunakan untuk fiksasi intrerna yang brperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi
fraktur.Fiksasi eksterna adalah alat yang diletakkan diluar kulit untuk menstabilisasikan
fragmen tulang dengan memasukkan dua atau tiga pin metal perkutaneus menembus tulang
pada bagian proksimal dan distal dari tempat fraktur dan pin tersebut dihubungkan satu sama
lain dengan menggunakan eksternal bars. Teknik ini terutama atau kebanyakan digunakan
untuk fraktur pada tulang tibia, tetapi juga dapat dilakukan pada tulang femur, humerus dan
pelvis. Prinsip dasar dari 5uscul ini adalah dengan menggunakan pin yang diletakkan pada
 bagian proksimal dan distal terhadap daerah atau zona trauma, kemudian pin-pin tersebut
dihubungkan satu sama lain dengan rangka luar atau eksternal frame atau rigid bars yang
berfungsi untuk menstabilisasikan fraktur. Alat ini dapat digunakan sebagai temporary
treatment untuk trauma 6usculoskeletal atau sebagai definitive treatment berdasarkan lokasi
dan tipe trauma yang terjadi pada tulang dan jaringan lunak.

4. Rehabilitasi.
Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin untuk menghindari atropi atau
kontraktur.Bila keadaan memungkinkan, harus segera dimulai melakukan latihan-latihan
untuk mempertahankan kekuatan anggota tubuh dan mobilisasi.

G. Pathway
Studi Kasus ;
Sdr. E berusia 17 tahun dibawa ke RSUA tanggal 1 Maret 2015 pada jam 14.23 WIB
oleh keluarganya. Pasien mengatakan pada tanggal 17 Juli 2014 yang lalu pasien pernah jatuh
dari sepeda motor, kemudian pasien dibawa ke tukang pijat oleh keluarganya. Setelah dibawa
ke tukang pijat kaki pasien tidak kunjung sembuh tetapi tambah parah, kaki membengkak.
Kemudian dilakukan operasi pada tanggal 2 Maret 2015. Pada tanggal 6 Maret 2015 pasien
mengatakan nyeri, skala nyeri 7 sehingga pola tidur pasien terganggu dari 7 – 8 jam sehari
menjadi 5 – 6 jam sehari, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, bingung saat di tanya
perawatan luka post operasi. Dari hasil pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan TD :
110/70 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36,5oC, RR = 20 x / menit. Luka operasi sepanjang 20 cm,
jumlah jahitan 20, luka tampak basah tidak PUS, leukosit 8000H/mm 3, tampak ada sianosis,
pasien mengatakan dalam beraktivitas tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang
lain dan alat. Dalam berjalan pasien masih menggunakan tongkat, personal hygiene kurang,
aktivitas pasien dibantu keluarga.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR E
DENGAN DIAGNOSA MEDIS MAL UNION FRAKTUR FEMUR SINISTRA OP KE 8
DI RUMAH SAKIT UMUM AIRLANGGA
TANGGAL 6 MARET 2015

1. PENGKAJIAN BERDASARKAN KATEGORI DAN SUB KATEGORI

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Sdr E Nama : Ny. J

Umur : 17 Tahun Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki - lakii Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Kristen Protestan
Otestan Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Kec. Antapani
pani Alamat : Kec. Antapani

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang :
Ekstremitas bawah mengalami patah tulang, kemudian pasien dibawa ke tukang pijat oleh
keluarganya. Setelah dibawa ke tukang pijat kaki pasien tidak kunjung sembuh tetapi
tambah parah, kaki membengkak. Kemudian dilakukan operasi pada tanggal 2 Maret 2015.
Pada tanggal 6 Maret 2015 pasien mengatakan nyeri, skala nyeri 7 sehingga pola tidur
pasien terganggu dari 7 – 8 jam sehari menjadi 5 – 6 jam sehari, ekspresi wajah tampak
meringis kesakitan, bingung saat di tanya perawatan luka post operasi dan pasien
mengalami sianosis. Dari hasil pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan TD : 110/70
mmHg, N : 88 x/menit, S : 36,5oC, RR = 20 x / menit. Luka operasi sepanjang 20 cm,
jumlah jahitan 20, luka tampak basah tidak PUS, leukosit 8000H/mm 3, pasien mengatakan
dalam beraktivitas tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang lain dan alat. Dalam
berjalan pasien masih menggunakan tongkat, personal hygiene kurang, aktivitas pasien
dibantu keluarga.
2. Riwayat penyakit sebelumnya:
Pasien sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat penyakit patah tulang seperti ini dan
pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit, tidak mempunyai riwayat penyakit
menular dan keturunan seperti DM, Hipertensi, TBC, Hepatitis, dll

3. Riwayat kesehatan keluarga:

Keluarga tidak mempunyai riwaya penyakit turunan.

4. Genogram :

: Laki – laki : Suami – istri : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah : Keturunan
: Laki – laki meninggal
 C. PENGKAJIAN BERDASARKAN KATEGORI DAN SUB KATEGORI
KATEGORI FISIOLOGIS
SUB KATEGORI RESPIRASI
DS :
Pasien mengatakan sesak dan sulit bicara
Pasien mengatakan lelah
Pasien mengatakan khawatir akan kerusakan mesin
Pasien mengatakan tiba-tiba sesak saat berbaring
Lain-lain, ..........................................................................................................................
DO
- Nadi karotis Teraba Tidak teraba
- Obstruksi jalan nafas Ya Tidak
- Penggunaan otot bantu nafas Ada Tidak ada
- Suara nafas Vesikuler Ronchi Wheezing
Lokasi : ...................
- Sumbatan jalan napas Snoring Gurgling Stridor
- Agitasi Ya Tidak
- Sianosis Ya Tidak
- Alat bantu nafas Nasal kanul (2-4 lpm)
Rebraiting Masker (4-8 lpm)
Non Rebraiting Masker (8-10 lpm)
Jackson risk (10-15 lpm)
- Bentuk hidung Simetris Deformitas
- Ukuran hidung Normal Bengkak
- Warna hidung Normal (warna kulit) Merah
- Lesi Ada Tidak ada
- Mukosa hidung Lembab Kering
- Batuk Efektif Tidak efektif
- Sputum Ada : : Berlebih Mekonium
Obstruksi

Tidak ada
- Warna sputum
Kuning Coklat Kental B erdarah
Kehijauan
- Bentuk leher Ada pembengkakan Tidak ada pembengkakan
- Warna integritas
Normal Abnormal
- Pembesaran kelenjar tiroid
Ya Tidak
- Bentuk dada
Normal Pigeont Chest
Barrel Chest Funnel Chest
- Pengembangan paru
Simetris Asimetris
- Pernafasan
Dyspnea Gasping Orthopnea

Takipnea Hiperventilasi Hipoventilasi

- Diaforesis Kussmaul Cheyne-stokes
- Blood gas analisa Ya Tidak
PCO2 (35-45 mmHg) Nilai : ...................
PO2 (80-100 mmHg) Menurun Meningkat
PH (7,35-7,45) Menurun Meningkat
Volume tidal Menurun Meningkat
SaO2 (95-100%) Menurun Meningkat
Menurun Meningkat
MASALAH KEPERAWATAN :
 SUB KATEGORI SIRKULASI
DS :

Pasien mengatakan jantung berdebar

Pasien mengatakan lelah
Pasien mengatakan sesak napas
Pasien mengatakan tiba-tiba sesak saat berbaring (Ortopnea)
Pasien mengatakan batuk
Pasien mengatakan cemas dan gelisah
Pasien mengatakan kesemutan (parastesia)
Pasien mengatakan nyeri extremitas
Lain – lain : .........................................

DO :
Nadi Meningkat (>150x / menit)

  Menurun (<50x/menit)
  Nadi : 88x / menit

Sistolik meningkat (>200 mmHg)

 
  Diastolik meningkat (>100 mmHg)
  Sistolik menurun ( <60 mmHg)
  Diastolik menurun (>60 mmHg)
  TD Sistolik : 110
  TD Diastolik : 70
Respiration Rate RR meningkat (>25x/menit)
  RR menurun (<6x /menit)
  RR : 20 x / menit
Tingkat Kesadaran Composmentis (GCS : 15-14)
  Apatis (GCS : 13-12)
  Delirium (GCS : 11-10)
  Somnolent (GCS : 9-7 )
  Sopor (GCS : 6-5)
  Semi – koma (GCS : 4) Koma (GCS : 3)
  -V-M : .................
Suhu Tubuh Suhu tubuh meningkat (>37,5 C)

  Suhu tubuh menurun (<34,5 C)

 Suhu tubuh 36,5oC

Gambaran EKG Aritmia Letal VT VF Asistole PEA

AV Block derajat 2 tipe 2

Gambaran EKG Aritmia Mayor AV Block Total Takiaritmia

Bradiaritmia
 
SVT (Supra Ventricular Tachycardi)
 
VES ( Ventricular Extra Sistole Simptomatic)

Perubahan irama jantung  Bradikardi Takikardi Palpitasi

 

Edema Distensi vena jugularis

Perubahan preload
  CVP meningkat CVP menurun
  Murmur jantung
Pulmonary Artery Wedge Plessure menurun
 

Dispnea TD meningkat/ menurun

Perubahan after load

  Nadi perifer teraba lemah CRT > 3 detik
  Oliguria Sianosis Warna kulit pucat

Perubahan kontraktilitas Batuk Ortopnea

Edjection Fraction menurun

Suara jantung S1 S2 S3 S4
Akral
Hangat kering merah (HKM)

Pucat Basah
Turgor kulit
Menurun Normal

Perdarahan Ada Tidak

Jumlah ……….
MASALAH KEPERAWATAN :
 

 
   
   

SUB KATEGORI NUTRISI DAN CAIRAN

DS :
Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan
Pasien mengatakan kram abdomen/nyeri perut
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Pasien mengatakan tidak bisa kentut (flatus)
Pasien mengatakan ingin/sering mual
Pasien mengatakan sesak nafas saat berbaring
Pasien mengatakan badannya terasa lemah
Pasien mengatakan selalu ingin minum (mengeluh haus)
Pasien mengatakan ingin makan sesuatu untuk meningkatkan asupan nutrisinya
Pasien mengatakan mengantuk dan kepala terasa pusing
Pasien mengatakan selalu ingin makan (mengeluh lapar) dan mulut kering
Pasien mengatakan cemas saat menyusui
Lain-lain,

   
DO :    
Pola makan Frekuensi : 3 x/hari
Porsi : 1/2 piring Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah

Nasogastrik tube Ya Tidak

Distensi abdomen Ya Tidak
Hepatomegali Ya Tidak
Asites abdomen Ya Tidak
Normal Ikterik
Sklera
Kulit Kuning / neonatus Sianosis Pucat

Hematrokit (38,8%-50%) Menurun Meningkat

Hemoglobin (13-18 gr/dl) Menurun Meningkat
 Menurun Meningkat
Serum Albumin (3,5-4,5 g/dl)
GDA (<200 gr/dl) Normal Menurun Meningkat

Volume urine Menurun Meningkat

Volume residu lambung Menurun Meningkat
Regurgitasi Ya Tidak
Keringat dingin Ya Tidak
Ya Tidak
Muntah

Jumlah : ….. Warna : …...

Berat Badan Menurun Meningkat
BB : 63 Kg
TB : 165 Cm

JVP Menurun Meningkat

Membran Mukosa Kering Lembab Pucat Kuning

Bising Usus (5-30x/menit) Normal Hiperaktif

Hipoaktif Tidak ada
Penggunaan otot menelan Kuat Lemah
Sariawan Ya Tidak
Rambut rontok Ya Tidak
Diare Ya Tidak
Frekuensi : … x/hari

Konsistensi : ….............. Warna : …...........

Flatus Ya Tidak

 
Masalah Keperawatan    
   
   
   
   
     
 SUB KATEGORI ELIMINASI
DS :

Pasien mengatakan kencing sedikit tapi sering

Pasien mengatakan tidak bisa kencing
Pasien mengatakan sering mengompol
Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol BAB
Pasien mengatakan sering kencing malam hari
Pasien mengatakan kencing tidak sadar
Pasien mengatakan anyang-anyangan (Hesitancy)
Lain – lain : .................................................

DO :
Hesitansi Urgensi Disuria
Gangguan berkemih
Inkontinensia Urin

Hematuria Nokturia

Urin Frekuensi :4 – 5x sehari Jumlah : ..............

Warna : kuning jernih, bau khas

Gangguan BAB Konstipasi Diare

  Tidak mampu mengontrol pengeluaran
  Tidak
Fekal Frekuensi :........................ Tekstur : ..............
  Warna : ..........................
Terpasang Dower Kateter
Ya Tidak
 Jenis Kateter : ........................................................
 

Distensi kandung kemih   Ya Tidak

   
Masalah Keperawatan  
 
 
 
 
 

SUB KATEGORI AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

DS :
Pasien mengeluh sulit menggerakkan extremitas
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan
Pasien merasa cemas saat bergerak
Pasien mengeluh sulit tidur
Pasien mengeluh sering terjaga
Pasien mengeluh tidak puas tidur
Pasien mengeluh pola tidur berubah
Pasien mengeluh istirahat tidak cukup
Pasien mengeluh kemampuan beraktifitas menurun
Pasien mengeluh lelah / lemah
Pasien mengeluh energi tidak pulih walaupun telah tidur
Pasien merasa kurang tenaga
Pasien mengatakan libido menurun
Pasien merasa bersalah tidak mampu menjalankan aktifitas
Pasien mengexpresikan keinginan untuk meingkatkan tidur
Pasien mengatakan tidak menggunakan obat tidur
Lain lain : .............................................

- Ektremitas Ada kelainan : Hiperekstensi Ektremitas

Jari-jari meregang
Tangan mengenggam
 Sulit menggerakkan tangan dan kaki
Tidak ada kelainan

- Rentang gerak Gerakan terkoordinasi

Gerakan tidak terkoordinasi
Rentang gerak menurun
- Skala Kekuatan otot

Ket : 5 : otot berfungsi normal dan mampu melawan

tahanan maksimal
4 : otot mampu berkontrasi dan menggerakkan tubuh
melawan tahanan minimal
3 : otot dapat berkontraksi dan menggerakkan tubuh
secara penuh melawan gaya gravitasi
2 : otot dapat berkontraksi tetapi tidak bisa
menggerakkan bagian tubuh melawan gravitasi
1 : terjadi kontraksi otot namun tidak ada gerakan
0 : otot tidak dapat melakukan kontraksi yang bisa
terlihat

Ya Tidak
- Nyeri saat bergerak
Ya Tidak
- Kekakuan sendi
Ya Tidak
- Tremor
Ya Tidak
- Fisik lemah
Ya Tidak
- Kontraktur
- Parase Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparase Ya Tidak
- Frekuensi jantung meningkat Ya Tidak
- Gangguan tidur Insomnia Narkolepsi
Hipersomnia Parasomnia
Sleep apnea Sleep paralisis
MASALAH KEPERAWATAN :

GANGGUAN MOBILITAS FISIK

SUB KATEGORI NEUROSENSORI

DS :

Pasien mengatakan sakit kepala

Pasien mengatakan nyeri dada
Pasien mengatakan salah satu anggota badan terasa panas seperti ditusuk-tusuk
Pasien mengatakan pandangan kabur
Pasien mengatakan pernah mengalami lupa terhadap sesuatu
Pasien mengatakan tidak mampu mengingat sesuatu atau sebuah informasi
Pasien mengatakan tidak mampu mengingat perilaku yang pernah dilakukan Pasien
mengatakan susah menelan
Pasien mengatakan tidak mau makan (menolak makan)
Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari
Pasien mengatakan kurang minat/percaya diri dalam menyelesaikan perilakunya
Lain-lain, mengatakan nyeri kaki

DO :
Isokor Unisokor
Pupil
Ya Tidak
Sindrom horner

Composmentis Apastis Delirium

Kesadaran
Somnolen Sopor Semi koma

Koma
GCS Nilai : .......................
Gelisah Ya Tidak
Tersedak Ya Tidak
Batuk saat makan dan minum - Ya Tidak
Hematemesis (Muntah darah)
Jumlah : .........................
Odinofagia Ya Tidak
Ya Tidak
Bruksisme (Gertakan gigi)

Tekanan intrakranial (TIK) >20 Ya Tidak

mmHg
Papilledema (Bengkak area mata) Ya Tidak

   
MASALAH KEPERAWATAN    
   
   
 
 
     
 SUB KATEGORI REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
DS :
Pasien mengatakan Aktivitas seksual berubah
Pasien mengatakan hubungan seksual tidak memuaskan
Pasien mengatakan adanya perubahan peran seksual
Pasien mengatakan nafsu seksual berubah
Pasien mengatakan adanya perubahan ketertarikan pada pasangan
Pasien mengatakan bahwa dirinya akan melakukan persalinan di rumah sakit / bidan
Pasien mengatakan selalu menjaga pola hidup ketika hamil
Pasien mengatakan perilaku seksual berubah
Lain – lain, ………….

Riwayat menstruasi Teratur Tidak teratur

Menarche : ........Tahun ...............kali perhari
- Siklus ................Hari
- Banyaknya Keluhan.......................
- Lamanya
Ya Tidak
- Dada dan aksila Merencanakan persalinan di rumah sakit/ bidan

Pembesaran payudara Persalinan normal atau caesar

Persalinan dengan dokter/tenaga kesehatan yang lain
- Sikap proaktif (persalinan)
Melengkapi Persiapan pasca persalinan
MASALAH KEPERAWATAN :
 KATEGORI PSIKOLOGIS

SUB KATEGORI NYERI DAN KENYAMANAN

DS :

Pasien mengatakan tidak bisa tidur

Pasien mengatakan badan terasa dingin (kedinginan)

Pasien mengatakan badan terasa gatal semua

Pasien mengatakan ingin muntah/mual

Pasien mengatakan mulut terasa asam dan pahit

Pasien mengatakan nyeri disalah satu anggota tubuhnya

Pasien mengatakan merasa tertekan

Pasien mengatakan ada perasaan takut akan terjadi cedera ulang pada dirinya

Pasien mengatakan merasa tidak nyaman

Pasien mengatakan perineum terasa tertekan

Lain – lain ……………………………………….

-     Intensitas nyeri Pagi hari Siang hari Malam hari

    Jumlah : …………. x/menit

-     Karakteristik nyeri

 
Paliatif
Quality Istirahat Aktifitas
 Cenut - cenut seperti ditusuk – tusuk

Terbakar

Ekstremitas Atas,................................................

Regio (lokasi) Ekstemitas bawah, femur sinistra

Time Hilang timbul Menjalar / Menyebar

Terus menerus

-     Wajah Meringis

Ya Tidak
-     Kontraksi Uterus Ada Tidak Ada

-     Lokasi Pembengkakan (odema)

Lengan / Bahu Payudara
Tangan / pergelangan Abdomen
 
Panggul Kaki/ pergelangan kaki

  Area rectum

Berlebihan Sedikit
Produksi saliva

Anoreksia Ada Tidak ada

Bersikap proteksi diri Ada Tidak ada

 

MASALAH KEPERAWATAN

GANGGUAN RASA NYERI

 SUB KATEGORI INTEGRITAS EGO
DS :

Pasien mengatakan bingung dan khawatir terhadap sesuatu

Pasien mengatakan sulit berkonsentrasi

Pasien mengatakan badan terasa tidak berdaya

Pasien mengatakan merasa sedih

Pasien mengatakan dirinya tidak berguna

Pasien mengatakan merasa bersalah

Pasien mengatakan memiliki perasaan negatif tentang perubahan tubuhnya

Pasien mengatakan dirinya kesal terhadap seusatu

Pasien mengatakan dirinya frustasi terhadap semua kegiatannya

Pasien mengatakan tidak mampu menyelesaikan masalahnya

Pasien mengatakan adanya perubahan persepsi tentang dirinya

Lain – lain ………………………………………………

DO :
Perasaan kecemasan
  Cemas Mudah tersinggung

  Menyendiri Ketegangan
   
Bicara pelan
 Ketegangan Lesu Mudah menangis

Menolak interaksi Gemetar

Suka tidur Terbangun dimalam hari

Gangguan tidur 
Tidur nyenyak Banyak mimpi

 
Bangun dengan lesu

 
  Kurangnya minat Tampak sedih
Perasaan Depresi
Perilaku menyerang Bicara sendiri

Curiga Perasaan berubah - ubah

Sulit berkonsentrasi Daya ingat buruk

Gangguan kecerdasan

Gejala kardiovaskuler Berdebar Nyeri dada

Gejala Respiratori Sering menarik nafas Sesak

Perasaan tercekik Perasaan tertekan

Gejala gastrointestinal Nyeri perut Mual Sulit BAB

Perut kembung Diare

Gejala Urogenital Sulit BAK Amenorrhoe Polliuria

Gejala Otonom
  Mulut kering Muka merah

Mudah berkeringat Pusing

 
Tingkah laku saat wawancara
  Panik Kerut kening pendek

 
Jari gemetar Nafas cepat
   

MASALAH KEPERAWATAN  

   
    

     

SUB KATEGORI PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

DS :
........................................................................................................................................................................

- Hambatan komunikasi Pendengaran Penglihatan

Pengecapan Pergerakan antar sendi

- Hambatan pengucapan kata YA TIDAK

- Gangguan pertumbuhan fisik BB:…Kg TB : …Cm Lingkar kepala:…..Cm

DDDST : …………..
- Nafsu makan menurun
anoreksia Hiperphagia
- Mudah marah
YA TIDAK
- Lesu YA TIDAK

- Pola tidur terganggu Insomnia Hipersomnia

- Kontak mata terbatas YA TIDAK

- Tidak mampu melakukan perawatan berpakaian mandi

diri sesuai usia
makan

Toileting

YA TIDAK
- Prematuritas
Porsi Makan Mabis
- Ketidakadekuatan nutrisi Nafsu Makan Meningkat
Nafsu Makan Menurun
 YA TIDAK
- Keterlambatan perawatan prenatal

- Usia hamil di bawah 15 tahun YA TIDAK

- Usia hamil di atas 35 tahun YA TIDAK

- Gangguan endokrin akromegali hipertiroidisme

akromegali

YA TIDAK
- Penyakit kronis
- Infeksi
YA TIDAK
- Efek samping terapi

YA TIDAK
- Ekonomi lemah
YA TIDAK
- Pross infeksi maternal
YA TIDAK
- Kelainan genetic/congenital
YA TIDAK
MASALAH KEPERAWATAN :

KATEGORI PERILAKU
SUB KATEGORI KEBERSIHAN DIRI
DS :
Pasien menolak di lakukan perawatan diri
Pasien menanyakan masalah yang di hadapi
Pasien mengekspresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya
Pasien mengekspresikan tidak adanya hambatan yang berarti dalam mengintegrasikan program
yang di tetapkan untuk mengatasi masalah kesehatan
Pasien mampu menggambarkan berkurangnya fakto resiko terjadinya masalah kesehatan
Pasien menunjukan perilaku upaya peningkatan kesehatan
Pasien menolak menjalani perawatan dan pengobatan
Pasien menolak mengikuti anjuran
Pasien mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang di derita
Pasien mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan dan pengobatan yang di tetapkan

DO :
- Kemampuan personal hygiene
Mandi Mandiri Bergantung pada orang

Makan dan minum Mandiri Bergantung pada orang

-Kebersihan diri (cuci rambut, gosok gigi, potong kuku)

Mandiri Bergantung pada orang
-Berpakaian
Mandiri Bergantung pada orang
-Penggunaan jamban (masuk dan keluar)

Mandiri Bergantung pada orang

-Toilet training (berkemih)

-Mobilisasi (berpindah atau berjalan) Mandiri Bergantung pada orang

Mandiri Bergantung pada orang

Masalah Keperawatan
DEFISIT PERAWATAN DIRI

SUB KATEGORI PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

DS :

Pasien menanyakan masalah yang dihadapi

Pasien mengexpresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya
Pasien mengungkapkan minat dalam belajar
Pasien menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik
Pasien menolak menjalani perawatan atau pengobatan
Pasien menolak mengikuti anjuran
Pasien mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang diderita
Pasien mengungkapkan kesulitan menjalankan program perawatan
DO :

-Perilaku hidup sehat Pembuangan sampah pada tempatnya

Persalinan dengan bidan atau dokter

Imunisasi dan timbang bayi

Penggunaan air bersih

Pemberian asi eksklusif

Cuci tangan yang bersih

Penggunaan jamban yang sehat

Pemberantasan jentik

Pola makan sehat

Berolahraga/ aktivitas fisik

-Tingkah laku adaptif dan maladaptif Pola makan sehat

Tidak merokok

Berobat rutin saat sakit

Tidak peduli dengan keadaan kesehatan

sendiri dan sekitar

Mampu berkomunikasi baik

Tidak tertarik berkomunikasi dan

berinteraksi
Merasa mampu bertanggung jawab

Tidak menghiraukan apa yang menjadi

tanggung jawabnya
Mampu memenuhi kebutuhan dasar
 secara mandiri
Tidak sanggup memenuhi kebutuhan

dasarnya
Perilaku mudah diatur

Perilaku susah diatur

Mampu bekerja sama

Tidak mampu bekerja sama

Peduli dengan keadaan sekitar

Tidak peduli dengan keadaan sekitar

MASALAH KEPERAWATAN

KATEGORI RELASIONAL
SUB KATEGORI INTERAKSI SOSIAL
DS :
Pasien merasa tidak nyaman dengan situasi sosial
Pasien merasa sulit menerima atau mengkomunikasikan perasaan
Pasien merasa sulit mengungkapkan kasih sayang
Keluarga tidak mampu mengungkapkan perasaan secara leluasa
Pasien mengatakan merasa ingin sendirian
Pasien mengatakan merasa tidak aman di tempat umum
Pasien mengatakan merasa berbeda dengan orang lain
Pasien mengatakan merasa asyik dengan pikiran sendiri
Pasien mengatakan merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas
Pasien mengatakan keinginan untuk meningkatkan peran untuk menjadi orang tua
Anak / anggota keluarga mengexpresikan kepuasan dengan lingkungan rumah
Anak / anggota keluarga mengungkapkan harapan yang realistis
Pasien / keluarga mengexpresikan keinginan untuk meningkatkan dinamika keluarga
Keluarga mengatakan khawatir klien akan kembali di rawat dirumah sakit
Keluarga mengatakan khawatir tentang kelanjutan perawatan klien
Keluarga mengatakan khawatir tentang ketidak mampuan pemberi asuhan dalam merawat klien
Pasien / keluarga mengungkapkan kepuasaan dengan bayi
Lain- lain : ............................

DO :
- Kenyamanan dengan situasi sosial Nyaman Tidak nyaman
- Dapat berkomunikasi dengan orang lain Ya Tidak
- Responsif atau Ada ketertarikan dengan Ada Tidak ada
orang lain
- Sulit mengungkapkan perasaan Sulit Tidak sulit
- Mengalami Kecemasan Ya Tidak
- Kontak mata Ada Tidak ada
- Perilaku sesuai usia Ya Tidak
- Berbicara dan mendengar Mampu Tidak mampu
- Gangguan komunikasi Afasia Disfasia Apraksia

Disleksia Disartria Afonia

MASALAH KEPERAWATAN
 KATEGORI LINGKUNGAN
SUB KATEGORI KEAMAAN DAN PROTEKSI
DS :
Pasien mengatakan suka berbicara dengan kata kasar
Pasien mengatakan selalu berbiacara dengan suara keras
Pasien mengatakan selalu berbicara dengan kata mengancam
Pasien mengatakan tidak selera makan
Pasien mengatakan tidak merasa nyaman
DO
- Kerusakan jaringan atau lapisan kulit Kering Bersisik
Mengelupas
Melepuh Kemerahan
Laserasi
- Hematoma Ya Tidak
- Nyeri pada kulit atau jaringan Ya Tidak
- Perdarahan pada kulit atau jaringan Ya Tidak
- Suhu tubuh Meningkat (>37,5 C)
Menurun (<34 C)

Nilai : 36,5o C
- Kulit merah
Ya Tidak
- Kejang
Ada Tidak
Tonik Atonik Klonik
Mioklonik
- Menggigil
Ya Tidak
- Akrosianosis
Ya Tidak
- Hipoglikemia (<60-70 mg/dL)
Ya Tidak
- Tanda Hipoksia
Ya Tidak
Nilai : ........................
Napas pendek dan cepat
Detak jantung cepat
Warna kulit kebiruan
Lemas linglung/ bingung
Kehilangan kesadaran
Rasa seperti dicekik

-Piloreksi Ya Tidak
-Vasokontriksi Ya Tidak
-Kutismemorata (Neonatus) Ya Tidak
Baik Tidak baik
- Keadaan luka operasi
- Riwayat alergi
Ada, ……………..
- Riwayat perilaku menyimpang
Ada. ……………
- Riwayat gangguan psikologis
Penganiayaan masa anak – anak
Riwayat bunuh diri
Remaja homoseksual
Gangguan psikiatrik
Penyalahgunaan zat
- Masalah social
Berduka Kesepain

Tidak berdaya Kehilangan hubungan

Isolasi social
- Riwayat Cedera Post traumatic stress disorder ( PTSD)
- Perubahan fungsi kognitif Ya Tidak
Skor MMSE : ………….
Skor 27 – 30 : kognitif normal
Skor 21 – 26 : dimensia ringan
Skor 10 – 20 : Dimensia sedang / moderat
- Perubahan psikomotor Skor < 10 : dimensia berat
- Kelainan tulang belakang Skor indeks Katz : …….
- Jumlah paritas Lordosis Kifosis Skoliosis
- Riwayat kehamilan
Jumlah ……
Hamil ke …..
Ukuran janin …….
- Riwayat Pembedahan
Gangguan janin ……
- Tanda infeksi
Ya Tidak
Panas Nyeri

- Riwayat penyakit kronis Kemerahan Pembengkakan

Perubahan fungsi
Penyakit : …………..
- Gangguan kepribadian Ya Tidak
- Perilaku kekerasan Ada Tidak
- Cedera Otak Ada Tidak
- Dehidrasi Ya Tidak

Masalah Keperawatan :

Keterangan : Kata dan kalimat yang diberikan tebalkan adalah hasil dari pengkajian
yang dilakukan

D. PENGKAJIAN FISIK
Head to toe
a) Kepala : Mesochepal.
b) Rambut : Kutang bersih, hitam tidak mudah dicabut.
c) Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak mengalami gangguan penglihatan.
d) Hidung : Simetris, tidak ada polip.
e) Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran.
f) Wajah : Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, tegang, dan bingung.
g) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
h) Paru – paru
Inspeksi : Ictus simtetris ka/ki
Palpasi : Vocal fremitus ka/ki sama
Perkusi : Sonor ka/ki
Auskultasi : Tidak ada wheezing, tidak ada romchi
i) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada iga 4 dan 5
Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Teratur, tidak ada murmur
j) Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bunyi persitaltik 14 x / menit
k) Genetalia : Tidak terpasang DC, bersih.
l) Anus : Tidak ada hemoroid
m) Ekstremitas
Atas : Tidak ada oedema, terpasang infus RL 120 tetes/menit pada tangan kiri, tidak ada
lesi, CRT 2 detik.
Bawah : Tidak ada oedema, akral tidak dingin, CRT 2 detik, terdapat luka post operasi,
panjang luka operasi 20 cm, terdapat 20 jahitan, keadaan lukanya basah, tidak ada PUS,
kesemutan.
n) Kulit : Turgor baik

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium
KIBC : 8.000 H/mm3
HGM : 14,4g/dl
PLT : 228.000 H/mm3
Pemeriksan post operasi tanggal 3 Maret 2015
Hb : 11,3 g/dl

 Pemeriksaan rongent sebelum operasi : mal union fraktur femur sinistra

3. Therapy
Cipro 2 x 500 mg diberikan secara oral
Asam mefenamat 2 x 50 mg secara oral

E. Analisa Data
 Tabel Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Kerusakan integritas struktur

Pasien mengatakan dalam tulang

beraktivitas tidak bisa mandiri dan

membutuhkan bantuan orang lain Perubahan metabolisme
dan alat

DO :
Ketidakbugaran fisik
-Fisik lemah
Gangguan Mobilitas
-Gerakan terbatas
Penurunan massa otot fisik
-Adanya jahitan Luka operasi
sepanjang 20 cm, jumlah jahitan 20
di fraktur sinistra Penurunan kekuatan otot

Keterlambatan perkembangan

Kekakuan sendi

kontraktur

Malnutrisi

Gangguan muskoskeletal

Gangguan neuromuscular
2 DS : Hambatan lingkungan

Pasien mengalami gangguan pola

tidur dari 7 – 8 jam sehari menjadi Kurangnya kontrol tidur
5 – 6 jam sehari Gangguan pola
tidur
Kurangnya privasi
DO :

Wajah tampak meringis kesakitan

Tidak familiar dengan peralatan
tidur

3 DS :

Pasien mengeluh nyeri pada kaki Agen pencedera fisik

kiri

DO : Prosedur operasi Nyeri akut

-Pasien meringis kesakitan.

-Pasien sulit tidur

4 DS : Ketidakseimbangan antara

Pasien mengatakan dalam suplai dan kebutuhan oksigen

beraktivitas tidak bisa mandiri dan

membutuhkan bantuan orang lain Tirah baring Intoleransi aktivitas
dan alat.

Kelemahan
DO :

-Frekuensi jantung meningkat

Imobilitas
-Sianosis

Gaya hidup monoton

 Gangguan musculoskeletal

5 DS :

Pasien mengatakan dalam Gangguan neuromuscular

beraktivitas tidak bisa mandiri dan
membutuhkan bantuan orang lain
Kelemahan
dan alat.

DO : Gangguan psikologis

Dalam berjalan pasien masih

menggunakan tongkat, personal Defisit perawatan
Penurunan motivasi
hygiene kurang, aktivitas pasien diri

dibantu keluarga.

6 DS : Perubahan sirkulasi

Dilakukan operasi pada tanggal 2

Maret 2015 Penurunan mobilitas

DO : Neuropati perifer
Gangguan integritas
Luka operasi sepanjang 20 cm,
kulit/jaringan
jumlah jahitan 20, luka tampak
Perubahan pigmentasi
basah tidak PUS

Perubahan hormonal

Kurang terpapar informasi

tentang upaya melindungi
integritas jaringan
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO JENIS DIAGNOSIS DIAGNOSIS NO

KEPERAWATAN KODE
1. Diagnosis Aktual Gangguan mobilitas fisik b.d D.0054
Kerusakan integritas struktur tulang
d.d fisik lemah, gerakan terbatas,
adanya jahitan luka operasi yang
mengakibatkan mengatakan dalam
beraktivitas tidak bisa mandiri dan
membutuhkan bantuan orang lain
dan alat

Gangguan pola tidur b.d hambatan

2. Diagnosis Aktual D.0055
lingkungan d.d wajah pasien tampak
meringis karena pasien mengalami
perubahan pola tidur dari 7 – 8 jam
sehari menjadi 5 – 6 jam sehari

Nyeri akut b.d prosedur operasi d.d

3. Diagnosis Aktual D.0077
pasien meringis kesakitan, pasien
sulit tidur, mengeluh nyeri pada kaki
kiri.

Intoleransi aktivitas b.d D.0056

4. Diagnosis Aktual
Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen d.d
frekuensi denyut jantung meningkat,
terjadi sianosis, pasien mengatakan
dalam beraktivitas tidak bisa mandiri
dan membutuhkan bantuan orang
lain dan alat.

5. Diagnosis Aktual Defisit perawatan diri b.d Gangguan

D.0109
musculoskeletal d.d Dalam berjalan
pasien masih menggunakan tongkat,
 personal hygiene kurang, aktivitas
pasien dibantu keluarga.
Gangguan integritas kulit/jaringan
D.0129
6. Diagnosis Aktual b.d Perubahan pigmentasi d.d
Dilakukannya operasi sehingga
terdapat luka operasi sepanjang 20
cm, jumlah jahitan 20, luka tampak
basah tidak PUS.

Ket : b.d = berhubungan dengan

d.d = dihubungkan dengan
 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

 Diagnosa Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, maka Mobilitas Fisik
(L.05042) Meningkat, dengan kriteria hasil :

- Pergerakan ekstremitas : 1-3

- Kekuatan otot : 1-3
- Rentang gerak : 1-4
- Nyeri : 2-5
- Kecemasan : 2-5
- Kaku sendi : 2-4
- Gerakan tidak terkoordinasi :2-4
- Gerakan terbatas :1-4
- Kelemahan fisik : 2-5

 Diagnosa keperawatan : Gangguan pola tidur

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, maka Pola Tidur (L.05045)
Membaik, dengan kriteria hasil :

- Kemampuan beraktivitas : 2-4

- Keluhan sulit tidur : 2-5
- Keluhan sering berjaga : 3-5
- Keluhan tidak puas tidur : 1-5
- Keluhan pola tidur berubah : 3-5
- Keluhan istirahat tidak cukup : 2-5

 Diagnosa keperawatan : Nyeri akut

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, maka Tingkat nyeri
(L.08066) Menurun, dengan kriteria hasil :

- Kemampuan menuntaskan aktivitas : 2-5

- Keluhan nyeri : 1-5

- Meringis : 2-5
 - Sikap protektif : 3-5

- Gelisah : 2-5

- Kesulitan tidur : 1-5

- Menarik diri : 3-5

- Berfokus pada diri sendiri : 3-5

- Diaphoresis : 2-5

- Perasaan depresi : 2-5

- Perasaan takut mengalami cedera ulang : 2-5

- Anoreksia : 3-5

- Perineum terasa tertekan : -

- Uterus teraba membulat : -

- Ketegangan otot : 2-5

- Pupil dilatasi :-

- Muntah :-

- Mual :-

- Frekuensi nadi : 3-5

- Pola napas : 3-5

- Proses berpikir : 3-5

- Fokus : 2-5

- Fungsi berkemih :-

- Perilaku nafsu makan : 3-5

- Pola tidur : 2-5

 Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, maka Toleransi Aktivitas
(L.05047) Meningkat, dengan kriteria hasil :

- Kemudahan melakukan aktivitas :1-4

 - Kecepatan berjalan : 1-3
- Jarak berjalan : 1-3
- Kekuatan tubuh bagian atas : 2-4
- Kekuatan tubuh bagian bawah : 1-4
- Toleransi menaiki tangga : 1-3
- Keluhan lelah : 1-5
- Dyspnea saat aktivitas :-
- Artimia saat aktivitas :-
- Aritmia stelah aktivitas :-
- Sianosis : 2-5
- Perasaan lemah : 2-5
- Frekuensi nadi : 2-5
- Warna kulit : 2-3
- Saturasi oksigen : 3-5
- Frekuensi napas : 3-5
- EKG iskemia : 3-5

 Diagnosa keperawatan : Defisit Perawatan Diri

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, maka Perawatan Diri
(L.11103) Meningkat, dengan kriteria hasil :

- Kemampuan mandi : 1-4

- Kemampuan mengenakan pakaian : 1-4

- Kemampuan makan : 1-4

- Kemampuan ke toilet (BAK/BAB) : 1-4

- Verbalisasi keinginan melakukan keperawatan diri : 1-4

- Minat melakukan perawatan diri : 1-4

- Mempertahankan kebersihan diri : 1-4

- Mempertahankan kebersihan mulut: 1-4

 Diagnosa keperawatan : Gangguan integritas kulit/jaringan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, maka Integritas kulit dan
jaringan (L.14125) Meningkat, dengan kriteria hasil :

- Elastisitas : 2-4

- Hidrasi :2-4

- Perfusi jaringan :2-4

- Kerusakan jaringan :1-3

- Kerusakan lapisan kulit :1-3

- Nyeri :1-5

- Perdarahan :3-5

- Kemerahan :3-5

- Hematoma : 3-5

- Pigmentasi abnormal : 1-3

- Jaringan parut :3-5

- Nekrosis :1-3

- Abrasi kornea :-

- Suhu kulit : 2-5

- Sensasi : 3-5

- Tekstur :1-3

- Pertumbuhan rambut :2-4

 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (I.06171)
fisik keperawatan selama 1x24 Observasi :
jam maka mobilitas fisik  Identifikasi adanya nyeri atau
normal keluhan fisik lainnya
KH : Mobilitas fisik  Identifikasi toleransi fisik
kembali normal melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
 Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik :

 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan

alat bantu (mis, tongkat,kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi :

 Jelaskan tujuan dan prosedur

ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan
2 Gangguan Setelah diberikan tindakan Dukungan tidur ( I.05174 )
pola tidur keperawatan selama Observasi :
1x24jam diharapkan pola
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
tidur pasien terpenuhi
 Identifikasi faktor pengganggu tidur
KH : Siklus tidur pasien  Identifikasi makanan dan minuman
teratur yang menganggu tidur
 Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik :

 Modifikasi lingkungan
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/
atau tindakan untuk menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi :

 Jelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/
minuman yang menganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung suppressor
terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor – faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur
  Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi lainnya
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
keperawatan selama 1x24 Observasi :
jam, maka Tingkat nyeri  Identifikasi lokasi, karakterisitik,
menurun durasi frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
KH : Nyeri redah  Identifikasi skala nyeri.
 Identifikasi respons nyeri non
verbal.
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri.
 Identifikasi pengetahuan dan
keyayinan tentang nyeri.
 Identifikasi pengaruh nyerin pada

 Monitor
Monitor keberhasilan
efek sampingterapi
penggunaan
analgetik.
Terapeutik :
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis,akupresur,terapi
music,biofeedback,terrapin
pijat,aromaterapi,teknik imajinasi
terbimbing,kompres
hangat/dingin,terapi bermain).
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan).
 Fasilitas istirahat dan tidur.
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredah

Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
 Anjurkan menggunakan analgetik
 secara tepat.
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
unutuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

4 Intoleransi Setelah diberikan tindakan Manajemen Energi ( I.05178 )

Aktifvitas keperawatan selama 1x24 Observasi :
jam diharapkan toleransi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
aktivitas
yang mengakibatkan kelelahan
KH : Toleransi aktivitas  Monitor kelelahan fisik dan emosional
meningkat  Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik :

 Sediakan lingkungan nyaman dan

rendah stimulus
 Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi :

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
  Azjarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :

 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

cara meningkatkan asupan makanan

5 Defisit Perawatan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri ( I.11348)

Diri keperawatan selama 1x24jam Observasi :
perawatan diri meningkat  Identifikasi kebiasaan aktivitas
KH: Perawatan diri pasien perawatan diri sesuai usia
meningkat  Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan
Terapeutik :

 Sediakan lingkungan yang

terapeutik
 Siapkan keperluan pribadi
 Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
 Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan
diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
 Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
6 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit ( I.11353)
kulit/jaringan keperawatan selama 1x24 Observasi :
jam, maka diharapkan  Identifikasi penyebab gangguan
Integritas kulit dan jaringan integritas kulit
meningkat. Terapeutik :
KH : Gangguan integritas  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
kulit/jaringan meningkat baring
 Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode
diare
 Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada kulit
kering
 Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitive
 Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering
Edukasi :
 Anjurkan menggunakan pelembab
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
 Anjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada di luar
rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya