PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KIKIM TENGAH
Jl. Lintas Sumatera Km 52 Desa Sungai Laru Kec. Kikim Tengah Kab. Lahat

CALON ANGGOTA OSIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat :
Nama Orang Tua :
Visi/Misi :

Daftar nama guru yang setuju bahwa nama diatas menjadi anggota OSIS
N Nama Guru Alasan Paraf Ket
o

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nama yang diatas LULUS/TIDAK LULUS Administrasi untuk menjadi anggota OSIS

Ketua OSIS Wakil Ketua OSIS

Doni Kurniawansyah Juni Saputra

Wakil Kesiswaan Pembina OSIS

Arie Fahrurozi, S.pd. Andri Hariyadi, S.pd.

Mengetahui
Kepala SMK Negeri 1 Kikim Tengah

Drs. Syahrani
NIP.196412111990031008