A.

Identitas Pasien
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

B. Keluhan Utama
C. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
2. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Pernah dirawat :
b. Riwayat Penyakit Kronik/Menular:
1) Riwayat Kontrol :
2) Riwayat Penggunaan Obat :
c. Riwayat Alergi :
d. Riwayat Operasi :
1) Kapan :
2) Jenis operasi :
e. Lain-lain :
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Jenis :
b. Genogram :
D. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

E. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmHg
HR : 20 x/menit
RR : 85x/menit
S : 36,7 C
 SPO2 : 90%

GCS : E=4 V=1 M=5

E: spontan (4)
V: Tidak dapat dikaji (1)
M: Melokalisasi Nyeri (5)
Kesadaran :Somnolen
Keadaan Umum : keadaan lemah, terpasang infuse pada tangan kiri klien

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR : 85 x/menit
b. Keluhan :
1) Sesak : Ada
2) Nyeri waktu nafas : tidak
3) Batuk : Ada
4) Secret : tidak
c. Pergerakan pengembangan thoraks : Simetris
d. bentuk dada barrel chest
e. Keluhan Nyeri : Ya/(Tidak)
f. Penggunaan otot bantu nafas : Ada
g. PCH : Tidak ada
h. Irama nafas : teratur
i. Pola nafas : Dispnea
j. Suara nafas : bronkial
k. Alat bantu nafas : (Ya)/Tidak
Jenis : Nasal kanul
Masalah Keperawatan : Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d suplai O2 ke otak
menurun
3. Sistem Kardiovaskuler (B2)
a. TD : 160/90 mmHg
b. HR :20 x/menit
c. Keluhan Nyeri Dada: Ya/(Tidak)
d. Irama Jantung : regular
e. Suara Jantung : S1 dan S2 reguler, terdapat S3
 f. Ictus Cordis : Terlihat
g. CRT : < 2 detik
h. Akral : hangat
i. Sirkulasi Perifer : menurun
j. JVP : tidak
Masalah Keperawatan : penurunan sikulasi
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : E=4 V=1 M=5
b. Keluhan Pusing : Ya/(Tidak)
c. Pemeriksaan saraf kranial
N1 (olfakturius) : klien tidak mampu mencium/menerima sensasi bau
N2 (optikus) : klien mampu menerima rangangan dari mata
N3 (occulomotorius) : klien mampu mengangkat pola mata ke atas
N4 (trokealis) : klien tidak dapat mengunyah
N5 (TRigeminus) : klien mampu menerima rangsangan /menggerakan
bola mata
N6 (abdusen) : klien mampu menggerakan bola mata
N7 (rasialis) : wajah klien simetris
N8 (vestibulocochlearis) : klien mampu mendengar
N9 (glosofaringeal) : klien mampu mengecap
N10 (pagus) : klien mampu menelan tetapi lemah
N11 (asesoris) : klien tidak bisa bicara
N12 (hipoglosus) : klien tidak mampu bicara dengan benar

d. Pupil : anisokor/(isokor) diameter: 2/2

e. Sclera : (anikterus)/icterus
f. Konjungtiva : ananemis/(anemis)
g. Istirahat/tidur : 8 jam/hari
h. Gangguan tidur : tidak
Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal
Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genitalia : (bersih)/kotor
b. Secret : tidak ada
c. Ulkus : tidak ada
 d. Keluhan kencing : tidak ada
Bila ada, jelaskan :
e. Keluhan nyeri : ya/(tidak)
f. Kemampuan berkemih : spontan/(alat bantu), sebutkan( kateter)
g. Produksi urine : 100 ml/jam
Warna : kuning
Bau : tidak
h. Kandung kemih : distensi ya/ (tidak)
i. Nyeri tekan : ya/(tidak)
j. Intake cairan :
Oral : 250 cc/ha ri
parenteral : 500 cc/hari
k. Lain-lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 158 cm
b. BB : 50 kg
c. IMT : 20,2 Interpretasi:
d. Mulut : bersih/(kotor)/berbau
e. Membrane mukosa : (lembab)/kering
f. Tenggorokan :sakit menelan/(kesulitan menelan)/pembesaran tonsil
g. Abdomen : kembung/tegang/acites (tidak)
h. Keluhan nyeri : ya/(tidak)
i. Peristaltic : 9 x/menit
j. Bunyi perut :
k. BAB : 1 x/hari
l. Konsistensi : keras/(lunak)/cair/lender/darah
m. Diet : padat/lunak/(cair)
n. Diet khusus : diet cair (susu 200 cc)
o. Nafsu makan : baik/(menurun) frekuensi: 3 x/hari
p. Porsi makan : (habis)/tidak
q. Lain-lain :
Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik
6. Sistem Penglihatan
 a. Visus : 5/5
b. Palpebral : normal
c. Conjungtiva : anemis
d. Kornea : normal
e. Pupil : normal
f. Keluhan nyeri : ya/(tidak)
g. Luka operasi : ada/(tidak)
h. Lain-lain :
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
7. Sistem pendengaran
a. Auricula : normal
b. MAE : normal
c. Membran Typani : kuning
d. Rinne : tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
e. Weber : tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
f. Swabach : tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

g. Keluhan nyeri : ya/(tidak)

h. Alat bantu dengar : Tidak
i. Lain-lain :
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
8. Sistem Muskuloskeletal (B6)
Ekstremitas Kanan : struktur simetris, tidak ada protesa, mengalami kelemahan,
pergerakan sendi kaku, tidak ada trauma, tidak ada nyeri, kekuatan otot 3
Ekstremitas Kiri : struktur simetris, tidak ada protesa, mengalami kelumpuhan,
tidak ada pergerakan, masih ada kontraksi otot, tidak ada trauma, terpasang infuse,
tidak merasa nyeri, skala kekuatan otot 1

a. Pergerakan sendi : bebas/(terbatas)

b. Kekuatan otot :
3 1
3 1

Pola Aktivitas: 5
c. Kelainan ekstremitas : ya/(tidak)
 d. Kelainan tulang belakang : ya/(tidak)
e. Fraktur : ya/(tidak)
f. Traksi : ya/(tidak)
g. Penggunaan spalk/gips : ya/(tidak)
h. Keluhan nyeri : ya/(tidak)
i. Sirkulasi perifer :menurun
j. Kulit : ikterik/sianosis/dll (tidak)
k. Turgor : (baik)/kurang/jelek
l. ROM : Pasif
m. Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
9. Sistem Integumen
a. Warna : sawo matang
b. Pitting edema : tidak ada
c. Ekskoriasis : ya/(tidak)
d. Psoriasis : ya/(tidak)
e. Pruritus : ya/(tidak)
f. Lain-lain : Kulit terlihat kotor karena tidak ada mandi selama di
rumah sakit, agak kering, turgor kulit >3 detik, tidak ada lesi, klien hanya bisa
berbaring karena tubuh sebelah kiri tidak bisa digerakan

Masalah Keperawatan: Resiko integritas kulit

F. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi klien tehadap penyakitnya:
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya:
c. Reaksi saat interaksi:
d. Gangguan konsep diri:
Masalah Keperawatan:
G. Personal Hygiene dan Kebiasaan
Masalah Keperawatan
H. Pengkajian Spiritual
1. Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit : selalu/sering/kadang-kadang
b. Selama sakit : selalu/sering/kadang-kadang
 2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah
Masalah Keperawatan
I. Pemeriksaan Penunjang
J. Terapi
K. Data Tambahan Lain
 ANALISIS DATA
HARI/T
GL/ DATA ETIOLOGI MASALAH
JAM
Jumat/ DS:
10-04-20
08.00