1 Apakah Lansia menggunakan pakaian bersih dan rapih 2 Pakaian tampak dikancingkan (jika terdapat kancing) 3 Menutup resleting 4 Lansia tercium wangi 5 Lansia tercium bau pesing 6 Lansia tercium bau feces 7 Rambut tampak rapi 8 Apakah Lansia dapat pergi ke toilet sendiri 9 Gigi tampak bersih 10 Tercium bau mulut 11 Apakah Lansia dapat mandi sendiri 12 Apakah lansia dapat menggosok gigi sendiri 13 Apakah lansia dapat berganti pakaian sendiri 14 Kuku lansia bersih 15 Apakah lansia makannya jorok 16 Kuku lansia panjang 17 Apakah lansia berdandan 18
Lampiran
Wawancara
1. Apakah ibu/bapak sekarang tinggal sendiri ?
2. Apakah ada yang membantu ibu/bapak saat sendri ? 3. Bagaimana cara ibu/bapak dalam merawat diri sendiri ? 4. Seberapa sering ibu/bapak mandi ? 5. Apakah ada hambatan saat melakukan perawatan diri ?